3. Contexte : une inégalité croissante
entre le Nord et le Sud
Seuil d’initiation de traitement
plus tardif dans le Sud
Combinaisons
plus anciennes, plus toxiques, pour certaines
moins puissantes
Suivi biologique
sans accès à la charge virale
Moyens financiers en baisse par rapport aux besoins
4. Dépistage &
Traitement du
VIH & des IST
Diaphragmes &
capes cervicales
PréservatifS
VIH
Interventions
pour changer /
adapter les
comportements
Vaccins
Traitement
pour
éradiquer le
HSV-2
(Herpès)
Circoncision
Traitements préexposition, postexposition, et
mère-enfant
5. Résultats de 40 essais d’interventions
Type
d’intervention
Effet
Toxique
Comportement &
microfinance
Pas
d’effet
Total
8
Effet
bénéfique
8
Intervention IST
1
8
9
Circoncision
3
1
4
1
1
11
12
Diaphragme
Non-ARV
microbicides
ARV microbicides
1
1
ARV oral
Vaccins
1
1
1
1
3
4
6. Le rôle des traitements dans
la prévention, du bénéfice
individuel jusqu’aux
approches populationnelles
8. Methode
Essai randomisé en double aveugle contre
placebo
Femmes séronégatives à haut risque
d’acquisition du VIH sexuellement actives (2
rapports/30 jours)
Une dose de gel 12 heures avant le rapport
sexuel
Une dose de gel le plus vite possible après le
rapport sexuel dans une fenêtre de 12 heures
Pas plus de 2 doses en 24 heures
9. Recrutement
Femmes recrutées: 889
Tenofovir: 445
• 15 perdues de vue
• 8 fin anticipée
Placebo: 444
Retention:
94.8%
422 ont terminé l’essai
• 10 perdues de vue
• 12 fin anticipée
• 1 décès
421 ont terminé l’essai
10. Efficacité préventive du gel Tenofovir
Tenofovir
Placebo
Infections par le VIH
38
60
Incidence VIH
(100 femmes/an)
5.6
9.1
Incidence plus basse de 39% dans le bras tenofovir
11. Impact de l’observance sur l’efficacité du gel
tenofovir
HIV incidence
# HIV
N
Très observants
(>80% gel adherence)
36
336
4.2
9.3
54%
Observants moyens
(50-80% adherence)
20
181
6.3
10.0
38%
Faibles observants
(<50% gel adherence)
41
367
6.2
8.6
28%
TFV Placebo
Effect
12. Résumé des résultats
Pas de résistance au Ténofovir constatée
Efficacité sur HSV2
Peu d’effets secondaires
Pas d’effet contraceptif
Pas de toxicicité hépatique pour les
personnes VHB+
Pas de hausse des comportements à
risques durant l’étude
13. L’essai PREP
Lancement de l’essai 2e trimestre 2011
Phase pilote de recrutement 500 HSH
3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital
AIDES intervient :
Formation counseling des équipes soignantes
Counseling des HSH recrutés
Après la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ans
14. Préservatifs plus ARV comparés aux
présos seuls : 3 études en Afrique
Points communs:
Couples hétérosexuels sérodifférents & Promotion du préservatif
Résultats
Etude A*
Etude B**
Préservatifs
-
-
12
0.5
2.23
0.39
ARV
Infections %/an
*
**
***
Wawer M et al. Lancet 2009; 374:229-37
Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, 2009
Donnell D, Lancet 2010
Etude C***
« avant »
« après »
15. Conclusions
Il est maintenant « evidence based » que :
Les ARV diminuent la transmission mère/enfant
Les ARV diminuent la transmission
hétérosexuelle
Les ARV apparaissent plus efficaces que les
préservatifs (ou a minima comme un outil
efficace de prévention combinée) pour les
couples hétérosexuels sérodifférents
16. Quel a été l’impact
des ARV sur
l’épidémie ?
• Introduction des ARV, 1990-2000
• Expansion des ARV, 2000-2010
17. Nouveaux cas de séropositivité en
Suisse
AZT
HAART
Bull. OFSP 2001
18. En bref…
L’introduction des ARVs dans les années
1990 coïncide avec une baisse des
nouvelles infections
Toutes choses égales par ailleurs, sans les
ARV, les nouvelles infections auraient pu
être 50 à 100% plus fréquentes en l’an
2000
19. En théorie: A quoi s’attendre ?
Le nombre de personnes
potentiellement infectieuses
commence à baisser…
…et après quelques années, les
nouvelles infections baissent
parallèlement
21. Amsterdam, MSMs
R(t)
Nouvelles infections par PVVIH
Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline
1.5
Taux théorique en
2002, sans ARV, mais
avec les
comportements sexuels
de 2002
Bezemer D et al., CROI 2001, AIDS 2008
22. Conclusions 2000 à 2010
1)
La diffusion massive de traitements plus
efficaces diminue le nombre de
personnes « potentiellement
infectieuses »
2) Le nombre de nouvelles infections, après
des années de stabilité ou même
d’augmentation, peut recommencer à
diminuer
24. HIV infections per 1000
population
Projections en Colombie britannique
10
9
8
Traiter 30%
7
6
5
Traiter tout le monde
4
3
2
1
0
200620102014201820222026203020342038
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2050
Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006
25. Coût des traitements
109 $
30
Cost (billions)
25
20
15
10
Traiter tout le monde
Traiter 30%
5
0
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2050
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
Year
Treat all
Hogg et al. Unpublished, 2006
Treat 30%
26. Coût des traitements
Billions de $
30
Cost (billions)
25
20
15
10
Grandes
économies
Petit
investissement
5
0
2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42
2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050
2050
Year
Treat all
Lima VD et al. JID 2008
Hogg et al. Unpublished, 2006
Treat 30%
27. Population générale :
Les approches avant/après
Mesurer l’incidence du VIH avant et après
l’introduction des ARV, ou avant et après
le développement de l’accès aux ARV
Exemples: British Columbia (J. Montaner
et al.), San Francisco, Switzerland
28. Les problèmes posés par cette approche…
1. Toutes les preuves ne vont pas
dans la même direction
2. B après A ≠ B à cause de A
(Si l’incidence du VIH chute après le
développement de l’accès aux ARV, il
n’est pas certain que ce soit ce
développement qui ait causé cette baisse)
29. … Mais si étaient comparées
non pas 2 mais 30 régions, 15
ayant accès aux ARV et 15
sans accès, et qu’à chaque
fois, l’incidence chute dans les
régions du « Test-and-Treat »
mais reste la même dans les
régions-contrôle…
30. … Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30
régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et
qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du
« Test-and-Treat » mais reste la même dans les
régions-contrôle…
C’est l’idée essentielle derrière la
méthodologie appelée « cluster-randomized
trial », où l’unité de randomisation n’est pas
l’individu, mais une communauté d’individus,
par exemple un village, ou un quartier…
31. Basic Plan
Tester « tout le monde »
2 bras :
Groupes intervention: Traiter toutes les
personnes testées VIH+ immédiatement
Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+
selon les recommandations en vigueur, mais
en utilisant les ARV prescrits dans les
groupes intervention.
32. Les critères d’évaluation
Primaires
Incidence du VIH, mesurée tous les 6 mois
Secondaires
Acceptabilité & résultats du dépistage massif
Modifications des comportements
Coûts & coût efficacité
Morbidité & mortalité des PVVIH
Liée au VIH
Non-liée au VIH
Attribuable aux ARV
Test-and-Treat est aussi une étude « When to start »
33. Ressources et viabilité
Si le traitement a un effet préventif dans ce
design, cela va augmenter considérablement le
nombre de personnes potentiellement éligibles
aux ARV :
Augmentation de la pression pour la disponibilité des
ARV
Augmentation considérable des coûts à court terme
La viabilité à long terme est un enjeu majeur
Cette recherche opérationnelle permettra aussi de
produire des années de données de suivi sans
randomisation
34. Pourquoi ne pas traiter tout le monde?
Bénéfices individuels potentiels
meilleure santé, meilleure survie y compris au-
delà de 500 CD4
tolérance?? Rôle conjoint des traitements et du
virus
combinaisons modernes mieux tolérées
meilleure QDV, meilleure santé perçue
Bénéfices de santé publique
Réduction massive de la transmissibilité chez les
personnes contrôlées
35. Comparaison des données recueillies auprès des
patients après analyse par propensity score
(ANRS EVAL 12-116)
traités
nonP
traités
% of patients ou médiane[IQR]
Qualité de vie(SF-36)
n=3146
QDV physique
52[44-56]
46[37-53]
p<0.001
QDV mentale
44[37-51]
44[37-50]
NS
57
40
p<0.001
5[2-7]
6[3-9]
p<0.001
78
70
p<0.001
Utilisation systématique du
préservatif (3 derniers mois)
n=961
Nombre de symptômes perçus
Révélation du statut VIH aux proches
n=3150
* Après ajustement sur l’âge, sexe, éducation, vie en couple, précarité, CD4,
durée depuis le diagnostic, hospitalisation au cours des 6 derniers mois et la
connaissance du statut VIH du partenaire
36. Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices
individuels
L’opposition des bénéfices collectifs et
individuels est artificielle
Peur de la transmission, impact sur la libido
traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects
relations avec les autres, vie sexuelle?
traiter plus tôt : amélioration de l’acceptabilité des
PVVIH dans la société?
37. Enjeux économiques et politiques
On a déjà du mal à financer les programmes
actuels
Nécessité de financements complémentaires
qui ne pourront se lever sans volonté
politique
Arrêter l’épidémie permet de positionner la
lutte contre le sida dans un objectif qui va au-
38. Conditions pour une stratégie TASP efficace
(1)
Traitement simple et bien toléré ++++
Accès universel au dépistage et au
traitement
Accès aux outils de suivi biologiques
Combinaison avec une politique de santé
publique visant à faire accepter les PVVIH
39. Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)
Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les coûts,
l’acceptation des personnes séropositives
Besoin de recherches : protocoles TASP
Besoin de baisse des prix des médicaments et
des tests biologiques
Mise en place de mécanismes de financements
pérennes
Besoin de plaidoyer
40. Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)
Apport de la plus-value communautaire :
donner envie d’aller vers le soin… et d’y
rester
par les actions de prise en charge GLOBALE
par des actions vers les groupes vulnérables:
besoin d’aller vers les MSM, les UD, les
travailleurs du sexe
41. Reconnaitre que l’épidémie est concentrée
Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés
Injecteurs
Travailleuses du sexe
HSH
La prévalence du
30
VIH est plus élevée
25
chez les HSH
Prévalence HSH
Prévalence adulte générale
20
15
10
THE
5
GLOBAL
FORUM ON
MSM & HIV
0
SenegalCambodia Thailand Singapore Chennai US/Mex Peru Argentina Ukraine
42. Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)
Leadership politique
Leadership associatif ! Il faut OSER!
This has now been confirmed separately in a number of studies. More recently Castilia [misspelled?] demonstrated a powerful effect of HAART on heterosexual transmission of HIV in Spain. For further details, I will refer you to the paper, but basically what you see is that with HAART there was very little transmission whether it was with HAART or temporarily associated with the use of HAART. Very good news in that regard.