2. Viaje al pasado
• 1981, sala de medicina interna.
• Un residente le pregunta a su
tutor sobre un paciente que
será egresado después de un
infarto al miocardio sin
complicaciones
3. Viaje al pasado
¿Es necesario un
beta-bloqueador para
que no le vuelva a dar
un infarto?
Buena pregunta
y buen tópico para
responder en el siguiente
journal club
4. Reynolds & Whitlock. Br
Heart J 1972:
Multicentre international study BMJ 1977:
“La mortalidad y la tasa de “Hasta que no surja nueva información
re-admisión hospitalaria no de otros ensayos clínicos, el uso de beta-
fueron diferentes entre los bloqueadores (hasta por dos años) es
grupos. Esto también ocurrió recomendado después de un infarto al
con la incidencia de falla miocardio no complicado.”
cardiaca, disnea de esfuerzo
y la frecuencia de latidos
ventriculares ectópicos.”
Baber et al. Br Heart J
1980: “El ensayo se
diseñó para detectar un
The Norwegian Multicentre Study Group. NEJM 1981: 50% de reducción en
“Concluimos que el tratamiento a largo plazo con timolol mortalidad y no se pudo
en pacientes que sobreviven un infarto al miocardio demostrar tal efecto. La
reduce la mortalidad y la tasa de re-infarto.” tasa de re-infarto fue
similar en ambos grupos.”
5. “A pesar de aseveraciones de que reducen la frecuencia
de arritmias, sobrecarga cardiaca y tamaño del
infarto, aún no tenemos clara evidencia de que los
beta-bloqueadores mejoren la supervivencia a largo
plazo después de un infarto”
6. Eur Heart J
“Parece perfectamente razonable tratar con timolol
a los pacientes que sobreviven a un infarto”
10. Edición 1958
• "if [an infant] vomits, he's more likely to
choke on the vomitus."
• Todos los padres y casi todos los
profesionales de la salud aceptaban esto
como un hecho irrefutable.
11. Evidencia de daño
ya existía
Primeras
recomendaciones
en la Academia
Americana de
Pediatría
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
12. Textos decían...
Boca abajo Lado Boca arriba
⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫
⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫
⚫
⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫
⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫
⚫ ⚫
⚫⚫ ⚫
⚫ ⚫⚫
⚫⚫⚫⚫⚫
Warning
⚫⚫⚫⚫⚫⚫
⚫⚫⚫⚫⚫⚫
⚫⚫⚫⚫
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
18. Transferencia del
conocimiento
Proceso dinámico e iterativo
Incluye síntesis, diseminación,
intercambio y aplicación ética del
conocimiento
Busca mejorar la salud de la
población y proveer de productos
y servicios más efectivos
Canadian Institutes of Health Research
20. Archie Cochrane, 1979
• “Una gran crítica a nuestra profesión es
que no tengamos sumarios clínicos que
aparezcan y se actualicen de manera
periódica, organizados por especialidad o
sub-especialidad, de todos los ensayos
clínicos que al momento existen.”
21. Revisión sistemática Síntesis
Ensayo clínico aleatorio Experimental
Analíticos
cohorte
casos y controles
Observacional
Transversales
S e s g o
(cross-sectional)
Descriptivos
Observaciones clínicas
(serie de casos, reporte de un
caso)
Recomendaciones de
experto
45. Característica Revisión Narrativa Revisión Sistemática
Pregunta de investigación Amplia y poco definida Clara, concreta en una
situación bien definida.
Fuetes de información y No especificada, no dirigida Estrategia de búsqueda
revisión de la bibliografía a localizar todos los estudios, sistemática y explícita de
alta probabilidad de sesgos todas las fuentes y artículos
relevantes
Selección de estudios Sin criterios de selección, Descripción explicita de
probabilidad de sesgos criterios de selección
Calidad de los estudios No evaluada Evaluación crítica de la
calidad metodológica de los
estudios.
Síntesis de datos Resumen subjetivo, Basada en la calidad
generalmente cualitativo, sin metodológica de los estudios
un estimador estadístico. revisados y resumida por un
estimador estadístico.
Interpretación. Basada en los estudios Basada en la evidencia
seleccionados y en la científica, identificando las
interpretación personal. lagunas de conocimiento.
46. McAlister FA. The Medical Review Article Revisited: Has the Science Improved? Ann Intern Med. 1999;131:947-951.
47. Revisiones sistemáticas
• Toda investigación clínica debe iniciar y terminar en una revisión sistemática
• Te dice qué evidencia existe actualmente sobre un tema clínico
• Cualitativas:
• Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva, sin análisis
estadístico.
• Cuantitativas o metanálisis.
• Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan
cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual.
48. Para hacer una revisión sistemática...
• Formular pregunta clínica a revisar (PICO)
• Definir criterios de inclusión / exclusión de estudios
• Localizar estudios
• Seleccionar los estudios
• Evaluar los estudios uno por uno
• Extraer los datos de los mismos
• Analizar y presentar los resultados
50. P
Pregunta inicial C
IóE
• Es específica a una terapia,
exposición o prueba
diagnóstica
• Esta orientada a un problema Outcome
clínico real
• Ayudará en la búsqueda de
información
51. ¿Qué tipo de estudios voy a incluir?
• Ensayos clínicos aleatorios
• Observacionales
• Idioma
• Países
• Tipo de literatura (gris, journals, tesis, abstract de congresos, autores)
• Años
52. phies examined to identify any additional trials. All sources
that met selection criteria were analyzed. Pediatric surgeons com
were queried for relevant additional studies and relevant fix
unpublished data. uo
95
2
1.2. Selection criteria χ
sca
5%
All studies that compared the treatment of infants with
HPS with either OP (control) or LP (experimental treatment)
were considered. Only prospective studies, including
randomized and nonrandomized designs, were selected in 2.
this systematic review for further analysis.
2.1
1.3. Data extraction
Two reviewers (JES, HLN) used a predefined data ex- wh
traction form to record and total all intraoperative and app
53. Localizar los estudios
• ¿Dónde buscaré?
• Medline
• Embase
• Central
• etc...
• ¿Cómo buscaré?
• Estrategia de búsqueda (apoyo con bibliotecólogo experto)
55. Seleccionar lo que hallé
• Cribaje de aquellos estudios que cumplen los criterios de inclusión
• Describir porqué sí y porqué no me quedé con el estudio en cuestión
• Dibujar flujograma
56. 1632 J.E. Sola, H.L. Neville
Table 1 Included studies LP vs OP meta-analysis
Study Design Laparoscopic Open
n Age (d) a Weight (g) a PCL (mm) a n Age (d) a Weight (g) a PCL (mm) a
Hall et al, 2009 RCT 87 34 3700 NR 93 35 3800 NR
Leclair et al, 2007 RCT 50 39 3780 20.3 52 35 3790 20.1
St Peter et al, 2006 RCT 100 37.3 ND 19.4 100 36.7 ND 19.5
Fujimoto et al, 1999 RCT b 30 44.2 4061 25 30 43.6 3805 23
Greason et al, 1997 RCT 10 34.0 4100 NR 10 31.0 4100 NR
Scorpio et al, 1995 PC 26 36.1 4010 NR 37 31.9 3888 NR
RCT indicates randomized controlled trial; PC, prospective cohort; PCL, pyloric channel length; ND, no difference reported; NR, not reported.
a
Mean values except Hall et al [6] median values reported.
b
Patients were alternatively assigned.
randomized controlled trials comparing LP and OP in infants postoperative complications reported in each selected
with HPS have been reported. However, due to a low publication. These complications included gastrointestinal
frequency in complications individual trials are frequently perforation, serosal laceration, conversion of laparoscopic to
underpowered to detect a difference in secondary outcomes open procedure, incomplete pyloromyotomy, wound infec-
57. PRISMA
Figure 1. Flow of information through the different phases of a systematic review.
doi:10.1371/journal.pmed.1000097.g001
58. Evaluar críticamente cada uno
• Usar la herramienta adecuada, dependiendo del tipo de estudio
• Para ECAs
• Cochrane risk of bias tool
• CASP checklist
• Escala de Jadad
• Para observacionales
• Newcastle-Ottawa
• CASP
• CEBM
59. studies were single institution, prospective, randomized open technique. In total, 5 (1.7%) laparoscopic procedures
controlled trials [7,8,10]. Fujimoto et al [9] reported their were converted to open procedures. In addition to mucosal
study as a single institution, prospective, randomized trial perforation, other indications for conversion included
by alternatively assigning 60 infants with pyloric stenosis hemodynamic instability after insufflation of the pneumo-
Resultados - forest plot
to either LP or transumbilical OP. Scorpio et al [11]
prospectively recorded data on 63 infants as surgeon
peritoneum, severe serosal duodenal injury, and bleeding.
Two studies [6,7] reported 6 combined patients with
preference precluded randomization. Table 2 summarizes incomplete pyloromyotomy requiring revision pyloromyo-
the results of all comparisons made from the data of the tomy. This complication of LP approached statistical
6 included studies. significance in our analysis (OR, 7.74 [0.94, 63.38]; P = .06).
Fig. 1 Forest plot comparison of total complications in all included studies LP vs OP.
62. Random vs Fixed
“Cada estudio tiene la libertad de
tener su propio resultado (su
verdad). Los resultados están
distribuidos al azar alrededor de un
estimación puntual. Tomaré en
cuenta los pequeños también…”
VS
FIXED EFFECT MODEL
“Sólo puede existir una verdad. Todos los estudios
deben tener el mismo resultado. La variabilidad entre
los mismos es debida al azar. Si todos los estudios
fueran infinitamente grandes, darían TODOS el
mismo e idéntico resultado”
65. Conclusiones
• La revisión de la evidencia es necesaria para los trabajadores y gestores de políticas
de salud, investigadores clínicos y consumidores
• Por lo mismo, es de vital importancia que ellos puedan realizar una crítica adecuada
de una revisión sistemática
• La revisión sistemática es más objetiva que las revisiones narrativas
• El meta-análisis, cuando es apropiado, es un valor agregado a la revisión sistemática.
• Revisiones sistemáticas pueden demostrar falta de evidencia adecuada y resaltar
áreas de oportunidad
• Revisiones sistemáticas deben ser tan planeadas como cualquier otro trabajo de
investigación
67. PIENSA EN
GRANDE
empieza poco a poco
ACTÚA AHORA
www.cmbe.net Gracias