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Revisiones sistemáticas
+/- metanálisis
Viaje al pasado

• 1981, sala de medicina interna.


• Un residente le pregunta a su
  tutor sobre un paciente que
  será egresado después de un
  infarto al miocardio sin
  complicaciones
Viaje al pasado


   ¿Es necesario un
 beta-bloqueador para
 que no le vuelva a dar
      un infarto?




 Buena pregunta

    y buen tópico para
 responder en el siguiente
       journal club
Reynolds & Whitlock. Br
         Heart J 1972:
                                                 Multicentre international study BMJ 1977:
“La mortalidad y la tasa de                      “Hasta que no surja nueva información
re-admisión hospitalaria no                      de otros ensayos clínicos, el uso de beta-
fueron diferentes entre los                      bloqueadores (hasta por dos años) es
grupos. Esto también ocurrió                     recomendado después de un infarto al
con la incidencia de falla                       miocardio no complicado.”
cardiaca, disnea de esfuerzo
y la frecuencia de latidos
ventriculares ectópicos.”




                                                                    Baber et al. Br Heart J
                                                                    1980: “El ensayo se
                                                                    diseñó para detectar un
 The Norwegian Multicentre Study Group. NEJM 1981:                  50% de reducción en
“Concluimos que el tratamiento a largo plazo con timolol            mortalidad y no se pudo
  en pacientes que sobreviven un infarto al miocardio               demostrar tal efecto. La
      reduce la mortalidad y la tasa de re-infarto.”                tasa de re-infarto fue
                                                                    similar en ambos grupos.”
“A pesar de aseveraciones de que reducen la frecuencia
de arritmias, sobrecarga cardiaca y tamaño del
infarto, aún no tenemos clara evidencia de que los

beta-bloqueadores mejoren la supervivencia a largo

plazo después de un infarto”
Eur Heart J




“Parece perfectamente razonable tratar con timolol

a los pacientes que sobreviven a un infarto”
Revisiones sistematicas
Metanálsis acumulativo
Posición para
   dormir
Recomendaciones previas
Edición 1958

• "if [an infant] vomits, he's more likely to
  choke on the vomitus."
• Todos los padres y casi todos los
  profesionales de la salud aceptaban esto
  como un hecho irrefutable.
Evidencia de daño
                                                       ya existía




                                                       Primeras
                                                       recomendaciones
                                                       en la Academia
                                                       Americana de
                                                       Pediatría




Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
                                                                 Boca abajo     Lado    Boca arriba
                                                                  ⚫⚫⚫⚫⚫       ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫
                                                                              ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫
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                                                                                 ⚫         ⚫⚫

                                                                                         ⚫⚫⚫⚫⚫




                                                       Warning
                                                                                        ⚫⚫⚫⚫⚫⚫


                                                                                        ⚫⚫⚫⚫⚫⚫



                                                                                          ⚫⚫⚫⚫




Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Las cosas empezaron a cambiar
D e h a b e r h e ch o
   una revisión
sistemática de la
   evidencia en
      19 7 0 . . .
...se hubiesen prevenido
10 000 muertes de lactantes en el
Reino Unido



                 y al menos
                 50 000 en Europa, EEUU
                 y Australasia
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
                                                       Libros de texto lo mencionaban como...
                            Odds ratio

                    0.5         1.0              2.0




                                                                                          Experimental




                                                                                                         mencionado
                                                                            Raro / nada
                                                                Específico
       1      23




                                                       Rutina




                                                                                                            No
1960   2      65
       3     143
1965
        4    316
1970    7   1783                                                                                            21
       10   2544                    p < 0.01                                                                 5
       11   2651
                                                                                              1             10
1975   15
       17
            3311
            3929                                                                              1              2
       22   5452
                                                                                              2              8
       23   5767
1980                                                                                                         7
                                                                                                             8
       27   6125                    p < 0.001
       30   6346
1985   33   6571
                                                                  1                                         12
       43   21059                   p < 0.0001                    1                           8              4
       54   22051
       65   47185                                                 1                           7              3
1990   67   47531
                                                        5         2                           2              1
       67   48154
                                                       15         8                                          6
                                                        6         1
                      FavoreceTx
                        Favors Tx      Favors Ctrl
                                      Favorece Ctl
                                                                                          Adaptado de Antman et al.
                                                                                                       JAMA 1992
Fuga del conocimiento




                        Adaptado de Glasziou & Haynes, 2005
Transferencia del
conocimiento

  Proceso dinámico e iterativo
  Incluye síntesis, diseminación,
intercambio y aplicación ética del
conocimiento
   Busca mejorar la salud de la
población y proveer de productos
y servicios más efectivos


                                     Canadian Institutes of Health Research
Investigación

 Evidencia




                Recomendación para la
                   práctica clínica
Archie Cochrane, 1979

           • “Una gran crítica a nuestra profesión es

            que no tengamos sumarios clínicos que

            aparezcan y se actualicen de manera

            periódica, organizados por especialidad o

            sub-especialidad, de todos los ensayos

            clínicos que al momento existen.”
Revisión sistemática                           Síntesis


            Ensayo clínico aleatorio                        Experimental

                                             Analíticos
                     cohorte


               casos y controles

                                                            Observacional
                 Transversales
S e s g o




                  (cross-sectional)

                                             Descriptivos
            Observaciones clínicas
            (serie de casos, reporte de un
                         caso)



             Recomendaciones de
                  experto
Historia
Karl Pearson




               Report on certain enteric fever inoculation statistics.


               BMJ 1904;3:1243-6.
Historia
9000
                   8000
                   7000
# de referencias




                   6000
                   5000
                   4000
                   3000
                   2000
                   1000
                      0
                          86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
                                                            Año




                    Revisiones sistemáticas                         Publicadas en Medline
Revisiones sistemáticas publicadas
ECAs publicados
Y lo triste...
¿Cuáles son las diferencias?


               Revisión sistemática


                        vs



                Revisión narrativa
Revisiones narrativas
te invitan a hacer una!
¿cómo empiezo?
El editor te dice que quiere el
tema: SÍNCOPE
• Hago “búsqueda” exhaustiva de la

 epidemiología, fisiopatología, y demás.




                             • Iré a la biblioteca y al internet
Encuentro en medline mucha información!




¿CUÁL INCLUIR EN MI REVISIÓN NARRATIVA?
Encontré un artículo publicado en Chiapas, pffffffff !!
Otro de un autor de Kazakhstan...



debe ser malo; además, ni quién lo traduzca.
Otro de un autor que me cae mal
Encontré un artículo de mi compadre, Él SÍ es bueno...
Encontré más literatura! Gracias a los repres!
y las referencias siguen fluyendo...
...   la   fludrocortisona
                             es   el
tratamiento
                    ideal    para
prevención
                  del   síncope
recurrente (se
                gún leí en un
libro de texto)
                ...
...   aunque         encontré           un
p e q u e ñ o     a r t í c u l o   c u y o
a b s t r a c t    d e c í a   q u e   n o
sirve... nah!
Uso gráficas para darme a
        entender
...   una   conclusión,
                              una
moraleja final.
                .. y listo!
IT´S FINISHED!!
I will call it Windows 7!
Característica              Revisión Narrativa               Revisión Sistemática

Pregunta de investigación     Amplia y poco definida            Clara, concreta en una
                                                                situación bien definida.
Fuetes de información y       No especificada, no dirigida      Estrategia de búsqueda
revisión de la bibliografía   a localizar todos los estudios,   sistemática y explícita de
                              alta probabilidad de sesgos       todas las fuentes y artículos
                                                                relevantes

Selección de estudios         Sin criterios de selección,       Descripción explicita de
                              probabilidad de sesgos            criterios de selección

Calidad de los estudios       No evaluada                       Evaluación crítica de la
                                                                calidad metodológica de los
                                                                estudios.

Síntesis de datos             Resumen subjetivo,                Basada en la calidad
                              generalmente cualitativo, sin     metodológica de los estudios
                              un estimador estadístico.         revisados y resumida por un
                                                                estimador estadístico.

Interpretación.               Basada en los estudios            Basada en la evidencia
                              seleccionados y en la             científica, identificando las
                              interpretación personal.          lagunas de conocimiento.
McAlister FA. The Medical Review Article Revisited: Has the Science Improved? Ann Intern Med. 1999;131:947-951.
Revisiones sistemáticas

• Toda investigación clínica debe iniciar y terminar en una revisión sistemática


• Te dice qué evidencia existe actualmente sobre un tema clínico


• Cualitativas:


      • Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva, sin análisis
        estadístico.


• Cuantitativas o metanálisis.


      • Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan
        cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual.
Para hacer una revisión sistemática...

• Formular pregunta clínica a revisar (PICO)


• Definir criterios de inclusión / exclusión de estudios


• Localizar estudios


• Seleccionar los estudios


• Evaluar los estudios uno por uno


• Extraer los datos de los mismos


• Analizar y presentar los resultados
Revisiones sistematicas
P



Pregunta inicial                                     C
                                           IóE
• Es específica a una terapia,
  exposición o prueba
  diagnóstica


• Esta orientada a un problema   Outcome
  clínico real


• Ayudará en la búsqueda de
  información
¿Qué tipo de estudios voy a incluir?

• Ensayos clínicos aleatorios
• Observacionales


• Idioma
• Países
• Tipo de literatura (gris, journals, tesis, abstract de congresos, autores)
• Años
phies examined to identify any additional trials. All sources
that met selection criteria were analyzed. Pediatric surgeons   com
were queried for relevant additional studies and relevant       fix
unpublished data.                                               uo
                                                                95
                                                                  2
1.2. Selection criteria                                         χ
                                                                sca
                                                                5%
   All studies that compared the treatment of infants with
HPS with either OP (control) or LP (experimental treatment)
were considered. Only prospective studies, including
randomized and nonrandomized designs, were selected in          2.
this systematic review for further analysis.
                                                                2.1
1.3. Data extraction

   Two reviewers (JES, HLN) used a predefined data ex-          wh
traction form to record and total all intraoperative and        app
Localizar los estudios

• ¿Dónde buscaré?

  • Medline

  • Embase

  • Central

  • etc...

• ¿Cómo buscaré?

  • Estrategia de búsqueda (apoyo con bibliotecólogo experto)
Revisiones sistematicas
Seleccionar lo que hallé

• Cribaje de aquellos estudios que cumplen los criterios de inclusión


• Describir porqué sí y porqué no me quedé con el estudio en cuestión


• Dibujar flujograma
1632                                                                                                                         J.E. Sola, H.L. Neville

 Table 1     Included studies LP vs OP meta-analysis
 Study                     Design      Laparoscopic                                              Open
                                       n        Age (d) a     Weight (g) a      PCL (mm) a       n        Age (d) a     Weight (g) a      PCL (mm) a
 Hall et al, 2009          RCT          87      34            3700              NR                93      35            3800              NR
 Leclair et al, 2007       RCT          50      39            3780              20.3              52      35            3790              20.1
 St Peter et al, 2006      RCT         100      37.3          ND                19.4             100      36.7          ND                19.5
 Fujimoto et al, 1999      RCT b        30      44.2          4061              25                30      43.6          3805              23
 Greason et al, 1997       RCT          10      34.0          4100              NR                10      31.0          4100              NR
 Scorpio et al, 1995       PC           26      36.1          4010              NR                37      31.9          3888              NR
 RCT indicates randomized controlled trial; PC, prospective cohort; PCL, pyloric channel length; ND, no difference reported; NR, not reported.
   a
     Mean values except Hall et al [6] median values reported.
   b
      Patients were alternatively assigned.




randomized controlled trials comparing LP and OP in infants                     postoperative complications reported in each selected
with HPS have been reported. However, due to a low                              publication. These complications included gastrointestinal
frequency in complications individual trials are frequently                     perforation, serosal laceration, conversion of laparoscopic to
underpowered to detect a difference in secondary outcomes                       open procedure, incomplete pyloromyotomy, wound infec-
PRISMA




         Figure 1. Flow of information through the different phases of a systematic review.
         doi:10.1371/journal.pmed.1000097.g001
Evaluar críticamente cada uno

• Usar la herramienta adecuada, dependiendo del tipo de estudio

  • Para ECAs

     • Cochrane risk of bias tool

     • CASP checklist

     • Escala de Jadad

  • Para observacionales

     • Newcastle-Ottawa

     • CASP

     • CEBM
studies were single institution, prospective, randomized              open technique. In total, 5 (1.7%) laparoscopic procedures
controlled trials [7,8,10]. Fujimoto et al [9] reported their         were converted to open procedures. In addition to mucosal
study as a single institution, prospective, randomized trial          perforation, other indications for conversion included
by alternatively assigning 60 infants with pyloric stenosis           hemodynamic instability after insufflation of the pneumo-

      Resultados - forest plot
to either LP or transumbilical OP. Scorpio et al [11]
prospectively recorded data on 63 infants as surgeon
                                                                      peritoneum, severe serosal duodenal injury, and bleeding.
                                                                         Two studies [6,7] reported 6 combined patients with
preference precluded randomization. Table 2 summarizes                incomplete pyloromyotomy requiring revision pyloromyo-
the results of all comparisons made from the data of the              tomy. This complication of LP approached statistical
6 included studies.                                                   significance in our analysis (OR, 7.74 [0.94, 63.38]; P = .06).




                       Fig. 1   Forest plot comparison of total complications in all included studies LP vs OP.
¿Son similares los estudios?
¿Son similares los estudios?
Random vs Fixed

                                  “Cada estudio tiene la libertad de
                                     tener su propio resultado (su
                                     verdad). Los resultados están
                                 distribuidos al azar alrededor de un
                                    estimación puntual. Tomaré en
                                   cuenta los pequeños también…”
        VS
 FIXED EFFECT MODEL


                       “Sólo puede existir una verdad. Todos los estudios
                      deben tener el mismo resultado. La variabilidad entre
                       los mismos es debida al azar. Si todos los estudios
                         fueran infinitamente grandes, darían TODOS el
                                   mismo e idéntico resultado”
Peligro
Sesgo de publicación
Revisiones sistematicas
Conclusiones

• La revisión de la evidencia es necesaria para los trabajadores y gestores de políticas
  de salud, investigadores clínicos y consumidores


• Por lo mismo, es de vital importancia que ellos puedan realizar una crítica adecuada
  de una revisión sistemática


• La revisión sistemática es más objetiva que las revisiones narrativas


• El meta-análisis, cuando es apropiado, es un valor agregado a la revisión sistemática.


• Revisiones sistemáticas pueden demostrar falta de evidencia adecuada y resaltar
  áreas de oportunidad


• Revisiones sistemáticas deben ser tan planeadas como cualquier otro trabajo de
  investigación
Revisiones sistematicas
PIENSA EN
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Revisiones sistematicas

  • 2. Viaje al pasado • 1981, sala de medicina interna. • Un residente le pregunta a su tutor sobre un paciente que será egresado después de un infarto al miocardio sin complicaciones
  • 3. Viaje al pasado ¿Es necesario un beta-bloqueador para que no le vuelva a dar un infarto? Buena pregunta y buen tópico para responder en el siguiente journal club
  • 4. Reynolds & Whitlock. Br Heart J 1972: Multicentre international study BMJ 1977: “La mortalidad y la tasa de “Hasta que no surja nueva información re-admisión hospitalaria no de otros ensayos clínicos, el uso de beta- fueron diferentes entre los bloqueadores (hasta por dos años) es grupos. Esto también ocurrió recomendado después de un infarto al con la incidencia de falla miocardio no complicado.” cardiaca, disnea de esfuerzo y la frecuencia de latidos ventriculares ectópicos.” Baber et al. Br Heart J 1980: “El ensayo se diseñó para detectar un The Norwegian Multicentre Study Group. NEJM 1981: 50% de reducción en “Concluimos que el tratamiento a largo plazo con timolol mortalidad y no se pudo en pacientes que sobreviven un infarto al miocardio demostrar tal efecto. La reduce la mortalidad y la tasa de re-infarto.” tasa de re-infarto fue similar en ambos grupos.”
  • 5. “A pesar de aseveraciones de que reducen la frecuencia de arritmias, sobrecarga cardiaca y tamaño del infarto, aún no tenemos clara evidencia de que los beta-bloqueadores mejoren la supervivencia a largo plazo después de un infarto”
  • 6. Eur Heart J “Parece perfectamente razonable tratar con timolol a los pacientes que sobreviven a un infarto”
  • 9. Posición para dormir Recomendaciones previas
  • 10. Edición 1958 • "if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the vomitus." • Todos los padres y casi todos los profesionales de la salud aceptaban esto como un hecho irrefutable.
  • 11. Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  • 12. Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ Warning ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  • 13. Las cosas empezaron a cambiar
  • 14. D e h a b e r h e ch o una revisión sistemática de la evidencia en 19 7 0 . . .
  • 15. ...se hubiesen prevenido 10 000 muertes de lactantes en el Reino Unido y al menos 50 000 en Europa, EEUU y Australasia
  • 16. Terapia trombolítica para infarto al miocardio Libros de texto lo mencionaban como... Odds ratio 0.5 1.0 2.0 Experimental mencionado Raro / nada Específico 1 23 Rutina No 1960 2 65 3 143 1965 4 316 1970 7 1783 21 10 2544 p < 0.01 5 11 2651 1 10 1975 15 17 3311 3929 1 2 22 5452 2 8 23 5767 1980 7 8 27 6125 p < 0.001 30 6346 1985 33 6571 1 12 43 21059 p < 0.0001 1 8 4 54 22051 65 47185 1 7 3 1990 67 47531 5 2 2 1 67 48154 15 8 6 6 1 FavoreceTx Favors Tx Favors Ctrl Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
  • 17. Fuga del conocimiento Adaptado de Glasziou & Haynes, 2005
  • 18. Transferencia del conocimiento Proceso dinámico e iterativo Incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research
  • 19. Investigación Evidencia Recomendación para la práctica clínica
  • 20. Archie Cochrane, 1979 • “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.”
  • 21. Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental Analíticos cohorte casos y controles Observacional Transversales S e s g o (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto
  • 23. Karl Pearson Report on certain enteric fever inoculation statistics. BMJ 1904;3:1243-6.
  • 25. 9000 8000 7000 # de referencias 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Año Revisiones sistemáticas Publicadas en Medline
  • 29. ¿Cuáles son las diferencias? Revisión sistemática vs Revisión narrativa
  • 31. ¿cómo empiezo? El editor te dice que quiere el tema: SÍNCOPE
  • 32. • Hago “búsqueda” exhaustiva de la epidemiología, fisiopatología, y demás. • Iré a la biblioteca y al internet
  • 33. Encuentro en medline mucha información! ¿CUÁL INCLUIR EN MI REVISIÓN NARRATIVA?
  • 34. Encontré un artículo publicado en Chiapas, pffffffff !!
  • 35. Otro de un autor de Kazakhstan... debe ser malo; además, ni quién lo traduzca.
  • 36. Otro de un autor que me cae mal
  • 37. Encontré un artículo de mi compadre, Él SÍ es bueno...
  • 38. Encontré más literatura! Gracias a los repres!
  • 39. y las referencias siguen fluyendo...
  • 40. ... la fludrocortisona es el tratamiento ideal para prevención del síncope recurrente (se gún leí en un libro de texto) ...
  • 41. ... aunque encontré un p e q u e ñ o a r t í c u l o c u y o a b s t r a c t d e c í a q u e n o sirve... nah!
  • 42. Uso gráficas para darme a entender
  • 43. ... una conclusión, una moraleja final. .. y listo!
  • 44. IT´S FINISHED!! I will call it Windows 7!
  • 45. Característica Revisión Narrativa Revisión Sistemática Pregunta de investigación Amplia y poco definida Clara, concreta en una situación bien definida. Fuetes de información y No especificada, no dirigida Estrategia de búsqueda revisión de la bibliografía a localizar todos los estudios, sistemática y explícita de alta probabilidad de sesgos todas las fuentes y artículos relevantes Selección de estudios Sin criterios de selección, Descripción explicita de probabilidad de sesgos criterios de selección Calidad de los estudios No evaluada Evaluación crítica de la calidad metodológica de los estudios. Síntesis de datos Resumen subjetivo, Basada en la calidad generalmente cualitativo, sin metodológica de los estudios un estimador estadístico. revisados y resumida por un estimador estadístico. Interpretación. Basada en los estudios Basada en la evidencia seleccionados y en la científica, identificando las interpretación personal. lagunas de conocimiento.
  • 46. McAlister FA. The Medical Review Article Revisited: Has the Science Improved? Ann Intern Med. 1999;131:947-951.
  • 47. Revisiones sistemáticas • Toda investigación clínica debe iniciar y terminar en una revisión sistemática • Te dice qué evidencia existe actualmente sobre un tema clínico • Cualitativas: • Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva, sin análisis estadístico. • Cuantitativas o metanálisis. • Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual.
  • 48. Para hacer una revisión sistemática... • Formular pregunta clínica a revisar (PICO) • Definir criterios de inclusión / exclusión de estudios • Localizar estudios • Seleccionar los estudios • Evaluar los estudios uno por uno • Extraer los datos de los mismos • Analizar y presentar los resultados
  • 50. P Pregunta inicial C IóE • Es específica a una terapia, exposición o prueba diagnóstica • Esta orientada a un problema Outcome clínico real • Ayudará en la búsqueda de información
  • 51. ¿Qué tipo de estudios voy a incluir? • Ensayos clínicos aleatorios • Observacionales • Idioma • Países • Tipo de literatura (gris, journals, tesis, abstract de congresos, autores) • Años
  • 52. phies examined to identify any additional trials. All sources that met selection criteria were analyzed. Pediatric surgeons com were queried for relevant additional studies and relevant fix unpublished data. uo 95 2 1.2. Selection criteria χ sca 5% All studies that compared the treatment of infants with HPS with either OP (control) or LP (experimental treatment) were considered. Only prospective studies, including randomized and nonrandomized designs, were selected in 2. this systematic review for further analysis. 2.1 1.3. Data extraction Two reviewers (JES, HLN) used a predefined data ex- wh traction form to record and total all intraoperative and app
  • 53. Localizar los estudios • ¿Dónde buscaré? • Medline • Embase • Central • etc... • ¿Cómo buscaré? • Estrategia de búsqueda (apoyo con bibliotecólogo experto)
  • 55. Seleccionar lo que hallé • Cribaje de aquellos estudios que cumplen los criterios de inclusión • Describir porqué sí y porqué no me quedé con el estudio en cuestión • Dibujar flujograma
  • 56. 1632 J.E. Sola, H.L. Neville Table 1 Included studies LP vs OP meta-analysis Study Design Laparoscopic Open n Age (d) a Weight (g) a PCL (mm) a n Age (d) a Weight (g) a PCL (mm) a Hall et al, 2009 RCT 87 34 3700 NR 93 35 3800 NR Leclair et al, 2007 RCT 50 39 3780 20.3 52 35 3790 20.1 St Peter et al, 2006 RCT 100 37.3 ND 19.4 100 36.7 ND 19.5 Fujimoto et al, 1999 RCT b 30 44.2 4061 25 30 43.6 3805 23 Greason et al, 1997 RCT 10 34.0 4100 NR 10 31.0 4100 NR Scorpio et al, 1995 PC 26 36.1 4010 NR 37 31.9 3888 NR RCT indicates randomized controlled trial; PC, prospective cohort; PCL, pyloric channel length; ND, no difference reported; NR, not reported. a Mean values except Hall et al [6] median values reported. b Patients were alternatively assigned. randomized controlled trials comparing LP and OP in infants postoperative complications reported in each selected with HPS have been reported. However, due to a low publication. These complications included gastrointestinal frequency in complications individual trials are frequently perforation, serosal laceration, conversion of laparoscopic to underpowered to detect a difference in secondary outcomes open procedure, incomplete pyloromyotomy, wound infec-
  • 57. PRISMA Figure 1. Flow of information through the different phases of a systematic review. doi:10.1371/journal.pmed.1000097.g001
  • 58. Evaluar críticamente cada uno • Usar la herramienta adecuada, dependiendo del tipo de estudio • Para ECAs • Cochrane risk of bias tool • CASP checklist • Escala de Jadad • Para observacionales • Newcastle-Ottawa • CASP • CEBM
  • 59. studies were single institution, prospective, randomized open technique. In total, 5 (1.7%) laparoscopic procedures controlled trials [7,8,10]. Fujimoto et al [9] reported their were converted to open procedures. In addition to mucosal study as a single institution, prospective, randomized trial perforation, other indications for conversion included by alternatively assigning 60 infants with pyloric stenosis hemodynamic instability after insufflation of the pneumo- Resultados - forest plot to either LP or transumbilical OP. Scorpio et al [11] prospectively recorded data on 63 infants as surgeon peritoneum, severe serosal duodenal injury, and bleeding. Two studies [6,7] reported 6 combined patients with preference precluded randomization. Table 2 summarizes incomplete pyloromyotomy requiring revision pyloromyo- the results of all comparisons made from the data of the tomy. This complication of LP approached statistical 6 included studies. significance in our analysis (OR, 7.74 [0.94, 63.38]; P = .06). Fig. 1 Forest plot comparison of total complications in all included studies LP vs OP.
  • 60. ¿Son similares los estudios?
  • 61. ¿Son similares los estudios?
  • 62. Random vs Fixed “Cada estudio tiene la libertad de tener su propio resultado (su verdad). Los resultados están distribuidos al azar alrededor de un estimación puntual. Tomaré en cuenta los pequeños también…” VS FIXED EFFECT MODEL “Sólo puede existir una verdad. Todos los estudios deben tener el mismo resultado. La variabilidad entre los mismos es debida al azar. Si todos los estudios fueran infinitamente grandes, darían TODOS el mismo e idéntico resultado”
  • 65. Conclusiones • La revisión de la evidencia es necesaria para los trabajadores y gestores de políticas de salud, investigadores clínicos y consumidores • Por lo mismo, es de vital importancia que ellos puedan realizar una crítica adecuada de una revisión sistemática • La revisión sistemática es más objetiva que las revisiones narrativas • El meta-análisis, cuando es apropiado, es un valor agregado a la revisión sistemática. • Revisiones sistemáticas pueden demostrar falta de evidencia adecuada y resaltar áreas de oportunidad • Revisiones sistemáticas deben ser tan planeadas como cualquier otro trabajo de investigación
  • 67. PIENSA EN GRANDE empieza poco a poco ACTÚA AHORA www.cmbe.net Gracias