1. SECCIÓN 1 1
Ritmo sinusal normal
RITMOS Ritmo sinusal normal con
onda U normal
Arritmia sinusal (ritmo sinusal
SUPRAVENTRICULARES irregular)
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Bigeminismo auricular
Trigeminismo auricular
Ritmo auricular ectópico
Taquicardia auricular
multifocal
Fibrilación auricular
Fibrilación auricular con
respuesta ventricular
rápida
Fibrilación auricular y bloqueo
de rama
Aleteo auricular
Aleteo auricular con bloqueo
AV 2:1
Aleteo auricular con
conducción AV variable
Ritmo de la unión acelerado
Bradicardia de la unión
TSV paroxística: taquicardia
AV por reentrada nodal
TSV paroxística: taquicardia
AV por reentrada
(ortodrómica)
Taquicardia AV por reentrada
(antidrómica)
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White con fibrilación
auricular
Taquicardia supraventricular
con conducción aberrante
Síndrome del seno enfermo
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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2
CASO 1
Hombre sano de 29 años
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
12/16/11 2:12:22 AM

3. C0005.indd 3
Ritmo sinusal normal
• Hay ondas P.
• Cada onda P está seguida por un complejo QRS.
• La frecuencia es de 60-100 l.p.m.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Ritmo sinusal, 66 l.p.m., eje QRS normal
• Ondas P seguidas por complejos QRS (fig. 1.1).
• Desplazamiento de la línea de base (fig. 1.1):
– la línea isoeléctrica no es plana
• Interferencia del músculo esquelético (fig. 1.2):
– ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones
musculares
QRS
P T II
Causas de registros electrocardiográficos de mala
calidad desplazamiento de la línea de base
➔ Desplazamiento de la línea de base: Fig. 1.1 Tira de ritmo.
– contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsión
CASO 1
SECCIÓN 1
de los cables
➔ Interferencia del músculo esquelético: I
– paciente ansioso
➔ Interferencia eléctrica:
– aislamiento deficiente, poca filtración
➔ Impresión de baja calidad:
12/16/11 2:12:23 AM
Interferencia muscular
– problemas con el papel y la tinta
3
Fig. 1.2 Derivación I.

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4
CASO 2
Mujer sana de 35 años, voluntaria en un estudio clínico
I V1
II V2
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF V6
12/16/11 2:12:23 AM

5. C0005.indd 5
Ritmo sinusal normal con onda U normal
• Una deflexión positiva de baja amplitud, redondeada,
después de la onda T (amplitud <25% respecto a la onda T
precedente, con un máximo de 1,5 mm).
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Ritmo sinusal, 65 l.p.m., eje QRS normal (+30°)
• La onda U se ve en las derivaciones torácicas derechas
(fig. 2.1)
NOTA CLÍNICA
Las ondas U tienen a menudo una amplitud tan baja que pasan
desapercibidas. Normalmente, son más fáciles de ver en las
derivaciones precordiales derechas. El origen de la onda U es
motivo de controversia, pero podría representar la
repolarización del sistema de His-Purkinje o de los músculos
papilares.
Causas de ondas U anormales:
➔ Ondas U invertidas:
– cardiopatía isquémica
– sobrecarga de volumen ventricular izquierda
➔ Ondas U prominentes:
– hipopotasemia
CASO 2
SECCIÓN 1
– hipercalcemia
– digital onda U
– fármacos antiarrítmicos de clases 1A y 3
– tirotoxicosis
– hemorragia intracraneal
– ejercicio
12/16/11 2:12:23 AM
– síndrome del QT largo congénito
5
Fig. 2.1 Derivación V3.

6. C0005.indd 6
6
CASO 3
Joven médico de 25 años
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00002 – 0002 F W 40
12/16/11 2:12:23 AM

7. C0005.indd 7
Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular)
• Aparece una variante cuando el intervalo P-P es mayor
del 10%.
Tipos de arritmia sinusal:
1. respiratoria: períodos alternantes de alargamiento y
acortamiento gradual de los intervalos P-P (como en el caso
que se presenta)
2. no respiratoria
3. ventriculofásica: se ve asociada al bloqueo completo.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Arritmia sinusal, frecuencia media de 54 l.p.m., eje QRS
normal
• Hay intervalos P-P cortos al comienzo de la tira de ritmo
TIRA DE RITMO: II
(fig. 3.1) e intervalos P-P más largos al final (fig. 3.2) 25 mm/s; 1 cm/mV
• Repolarización precoz en las derivaciones II, III, V5 y V6
NOTA CLÍNICA
La duración del ciclo es menor (y la frecuencia es más rápida) corto
con la inspiración.
Fig. 3.1 Ciclos cortos.
Asociaciones de la arritmia sinusal
➔ Se ve en sujetos normales:
largo
– especialmente en jóvenes o deportistas
CASO 3
SECCIÓN 1
➔ Se acentúa por:
– reposo
– digoxina
– masaje del seno carotídeo
➔ Desaparece mediante:
– ejercicio
12/16/11 2:12:23 AM
F W 40
– atropina
7
Fig. 3.2 Ciclos más largos.

8. C0005.indd 8
8
CASO 4
Hombre de 73 años con neumonía
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
12/16/11 2:12:24 AM

9. C0005.indd 9
Taquicardia sinusal
• Ritmo sinusal con una frecuencia mayor de 100 l.p.m.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Taquicardia sinusal, 126 l.p.m., desviación izquierda del eje
(–50°)
• Existe una frecuencia rápida de ondas P (fig. 4.1)
• Hipertrofia auricular izquierda (fig. 4.1):
– ondas P anchas y melladas en la derivación II
• Hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 4.2):
– desviación izquierda del eje
– ondas r iniciales en las derivaciones inferiores
onda P mellada
Causas de la taquicardia sinusal
➔ Ejercicio
➔ Ansiedad II
➔ Fiebre
Fig. 4.1 P mitral.
➔ Hipotensión
CASO 4
SECCIÓN 1
➔ Insuficiencia cardíaca
➔ Anemia
➔ Embarazo r
➔ Tirotoxicosis
➔ Embolia de pulmón
aVF
➔ Pericarditis aguda
12/16/11 2:12:24 AM
➔ Disfunción del nódulo sinusal
9
Fig. 4.2 Derivación aVF.

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10
CASO 5
Hombre de 60 años con hipertensión y angina
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00000 – 0000 40
12/16/11 2:12:24 AM

11. C0005.indd 11
Bradicardia sinusal
• Ritmo sinusal con una frecuencia menor de 60 l.p.m. • Los latidos 2 y 5 de la tira de ritmo son extrasístoles
auriculares:
– aparecen antes de lo esperado
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
– precedidos por una onda P anormal
• Bradicardia sinusal, 40 l.p.m., eje QRS normal
• Existe una frecuencia lenta de ondas P (fig. 5.1)
NOTA CLÍNICA
• Bloqueo incompleto de rama derecha (fig. 5.2):
– patrón rSr’ en V1 Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante.
• Características que sugieren hipertrofia ventricular izquierda:
– anomalía auricular izquierda (fig. 5.2)
– anomalías laterales del ST-T inespecíficas 1,5 s
• Onda Q normal en la derivación III (fig. 5.3):
– si bien mide >40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en
aVF > 20 ms o q en la derivación II
– normal con ondas Q en la derivación III que desaparecen
con la inspiración profunda
Fig. 5.1 Tira de ritmo.
V1
P patrón rSr’
Causas de bradicardia sinusal
➔ Hallazgo normal en deportistas
➔ Sueño
➔ Fármacos:
– betabloqueantes, amiodarona
– digoxina Fig. 5.2 Derivación V1.
– antagonistas del calcio
CASO 5
SECCIÓN 1
➔ Síncope vasovagal III
➔ Disfunción del nódulo sinusal P Q
➔ Hipotiroidismo
➔ Ictericia obstructiva
➔ Uremia
➔ Aumento de la presión intracraneal
12/16/11 2:12:25 AM
➔ Glaucoma
11
Fig. 5.3 Derivación III.

12. C0005.indd 12
12
CASO 6
Hombre de 60 años que notó que su pulso era siempre irregular
I
aVR
V1 V4
II
aVL V2 V5
III aVF V3
V6
II
12/16/11 2:12:25 AM

13. C0005.indd 13
Bigeminismo auricular
• Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada latido
sinusal.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Bigeminismo auricular, 66 l.p.m., eje QRS normal (+45°)
• El 9.° complejo es el único latido sinusal no seguido por un
EA (fig. 6.1)
• La frecuencia sinusal es de 50 l.p.m. (fig. 6.1)
• Características de bigeminismo auricular (fig. 6.2):
– después de cada latido sinusal existe una onda P
prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo
QRS de la misma morfología que los latidos sinusales
– la pausa después del latido ectópico no es una pausa
compensadora completa
latido sinusal latido sinusal EA
V4
NOTA CLÍNICA
P P P'
Si el EA se produce al inicio del ciclo cardíaco (en el período
refractario del nódulo AV) puede ser conducido aberrantemente
R-R sinusal = 1,2 s (50 l.p.m.)
y, por tanto, el complejo QRS del EA tendrá una morfología
BRD (más frecuente) o BRI.
Normalmente, la pausa después de un EV no es una pausa Fig. 6.1 Derivación V4.
compensadora completa, ya que el EA despolariza el nódulo
SA, reseteándolo.
sin la EA, se producirían los
CASO 6
SECCIÓN 1
II
siguientes latidos
aquí
P y aquí
P’ P
latido
sinusal EA latido sinusal antes
R-R sinusal = 1,2 s de lo esperado
duración de la pausa compensadora completa = 2,4 s
12/16/11 2:12:25 AM
13
Fig. 6.2 Tira de ritmo.

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14
CASO 7
Hombre de 70 años con hipertensión y pulso siempre irregular
Hewlett Packard 4745R
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
12/16/11 2:12:25 AM

15. C0005.indd 15
Trigeminismo auricular
• Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada segundo
latido sinusal.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Trigeminismo auricular, 84 l.p.m., eje QRS normal (+20°)
• Características de trigeminismo auricular (fig. 7.1):
– después de cada segundo latido sinusal existe una onda P
prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo
QRS de la misma morfología que los latidos sinusales
– la pausa después del latido ectópico no es una pausa
compensadora completa EA
• Características de la hipertrofia ventricular izquierda:
P P’
– criterios de voltaje de HVI en las derivaciones torácicas, P
SV1 + RV6 > 35 mm (fig. 7.2)
– descenso generalizado del ST e inversión de la onda T, pausa compensadora incompleta
patrón de sobrecarga del VI
Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que
hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS
con una pausa compensadora completa.
V6
V1
CASO 7
SECCIÓN 1
30 mm
40 mm
12/16/11 2:12:26 AM
15
Fig. 7.2 Criterios de voltaje de HVI.

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16
CASO 8
Hombre de 50 años con palpitaciones
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
LOC 00006 – 0006 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/V 50 0,5 – 150 Hz W
12/16/11 2:12:26 AM

17. C0005.indd 17
Ritmo auricular ectópico
Marcapasos auricular fuera del nódulo sinoauricular.
• Secuencia de tres o más extrasístoles auriculares.
• Ondas P anormales.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Dos ritmos presentes:
– latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectópico, 95 l.p.m.
– latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55 l.p.m.
• Desviación izquierda del eje QRS
• Características de un ritmo auricular ectópico (fig. 8.1):
– ondas P anormales (p’)
– morfología del QRS igual que en ritmo sinusal
– probablemente el marcapasos es auricular bajo
• Características que sugieren hipertensión sistémica:
– deflexiones de gran voltaje (fig. 8.2)
– cambios laterales del ST inespecíficos (fig. 8.2) p’ p’ p’ P
NOTA CLÍNICA
Este hombre tenía antecedentes prolongados de hipertensión. ritmo auricular ectópico bradicardia sinusal
Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tór
Fig. 8.1 Tira de ritmo.
CASO 8
SECCIÓN 1
Causas frecuentes de ritmo auricular ectópico
V5
➔ Disfunción del nódulo sinusal descenso del ST
➔ Cualquier causa de enfermedad auricular estructural
➔ Cardiopatía isquémica
➔ Alteración electrolítica
12/16/11 2:12:26 AM
➔ Fármacos
17
Fig. 8.2 Derivación V5.

18. C0005.indd 18
18
CASO 9
Hombre de 65 años con enfisema
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
12/16/11 2:12:26 AM

19. C0005.indd 19
Taquicardia auricular multifocal
Múltiples marcapasos fuera del nódulo sinoauricular.
• Taquicardia irregular, frecuencia mayor de 100 l.p.m.
• Más de dos morfologías de la onda P.
Con frecuencias menores de 100 l.p.m., este ritmo se conoce
como «marcapasos auricular migratorio».
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Frecuencia ventricular media de 140 l.p.m., eje QRS normal
• Características de taquicardia auricular multifocal:
– al menos cuatro morfologías diferentes de la onda P
(fig. 9.1)
– complejo estrecho, taquicardia irregular
• Onda Q normal en la derivación III:
– aunque anchura > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe
q en aVF > 20 ms o q en la derivación II
– las ondas Q normales desaparecen con la inspiración
profunda en la derivación III
• Las deflexiones de voltaje son todas pequeñas (una
característica del enfisema)
NOTA CLÍNICA
• La taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con
una fibrilación auricular.
CASO 9
SECCIÓN 1
III
Causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal
p' p’’ p’’’ p’’’’
➔ Neumopatía crónica
➔ Cardiopatía isquémica
12/16/11 2:12:26 AM
➔ Alcohol
19
Fig. 9.1 Derivación III.

20. C0005.indd 20
20
CASO 10
Mujer de 70 años con ictus
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
LOC 00000 – 0000 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz
12/16/11 2:12:26 AM

21. C0005.indd 21
Fibrilación auricular
• No hay ondas P.
• Pueden verse ondas de fibrilación por la activación auricular
irregular.
• La respuesta ventricular es completamente irregular (al azar).
ondas de fibrilación
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV
• Frecuencia ventricular media de 66 l.p.m., eje QRS normal
• Características de la fibrilación auricular (fig. 10.1):
Fig. 10.1 Tira de ritmo.
– sin ondas P
– ondas de fibrilación de baja amplitud e irregulares
– respuesta ventricular aleatoria
• Cambios del segmento ST compatibles con el efecto de la
digoxina (fig. 10.2):
– descenso característico con pendiente negativa del ST
(morfología de cubeta) aVF
• Retraso inespecífico de la conducción intraventricular (fig. 10.3) efecto de la
digoxina
NOTA CLÍNICA cubeta
Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al día.
Causas de la fibrilación auricular Fig. 10.2 Derivación aVF.
➔ Idiopática
➔ Hipertensión
➔ Valvulopatía mitral
➔ Miocardiopatía
➔ Tirotoxicosis
CASO 10
SECCIÓN 1
➔ Alcohol
➔ Síndrome del seno enfermo III
➔ Cirugía cardíaca muescal
➔ Disfunción autonómica
➔ Hipotiroidismo
➔ Hiperpotasemia
12/16/11 2:12:27 AM
➔ Sepsis
21
Fig. 10.3 Retraso de la conducción intraventricular.

22. C0005.indd 22
22
CASO 11
Mujer de 65 años con palpitaciones
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00000 – 0000 40
12/16/11 2:12:27 AM

23. C0005.indd 23
Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
• No hay ondas P.
• Respuesta ventricular completamente irregular y rápida.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Frecuencia ventricular media de 160 l.p.m., eje QRS normal
• Características de fibrilación auricular (fig. 11.1):
– sin ondas P
– ondas de fibrilación de baja amplitud
– respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un
ritmo regular pero, con un análisis más minucioso, se
comprueba que es aleatorio
• Cambios laterales del ST-T (fig. 11.2):
– a menudo se producen con la taquicardia y son
inespecíficos
I
NOTA CLÍNICA
Esta mujer tenía fibrilación auricular paroxística; finalmente, fue
controlada con flecainida oral.
ondas de fibrilación
Fig. 11.1 Derivación I.
CASO 11
SECCIÓN 1
aVL
descenso del ST-T
12/16/11 2:12:27 AM
23
Fig. 11.2 Derivación aVL.

24. C0005.indd 24
24
CASO 12
Hombre de 82 años con antecedentes de cardiopatía isquémica
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
V1
12/16/11 2:12:27 AM

25. C0005.indd 25
Fibrilación auricular y bloqueo de rama
• Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente
irregular con complejos QRS anchos.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida,
132 l.p.m.
• Características diagnósticas de BRI (fig. 12.1):
– QRS ancho, 125 ms
– sin onda R secundaria en V1
– sin ondas Q en las derivaciones laterales QRS ancho sin R’
• Otras características del BRI:
– elevación del ST en las derivaciones V1-V4 (fig. 12.1)
V1 elevación del ST
– inversión de la onda T en las derivaciones I y aVL (fig. 12.2)
• Características de hemibloqueo anterior izquierdo:
– desviación izquierda del eje (–60°)
– ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades Fig. 12.1 Derivación V1.
inferiores; excluido el infarto inferior como causa de
desviación del eje (fig. 12.3)
I aVL
inversión de la onda T
Fig. 12.2 Inversión secundaria de la onda T.
CASO 12
SECCIÓN 1
r r r
12/16/11 2:12:28 AM
25
Fig. 12.3 Derivación aVF.

26. C0005.indd 26
26
CASO 13
Hombre de 55 años con hipertensión
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
12/16/11 2:12:28 AM

27. C0005.indd 27
Aleteo auricular
• Se ve una onda en dientes de sierra característica en las
derivaciones inferiores (línea de base de aleteo), con una
frecuencia auricular rápida de 250-350 l.p.m.
Normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten
a los ventrículos por el bloqueo en el nódulo AV. A menudo, la
conducción auriculoventricular muestra una relación fija, por
ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso más frecuente que extraño) y,
a veces, una relación variable que da lugar a un ritmo irregular.
Raramente, una conducción 1:1 puede causar una taquicardia
muy rápida, lo que indica una vía accesoria.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal
• Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1 (fig. 13.1):
– la onda en dientes de sierra se reproduce sin los complejos
QRS
– la frecuencia auricular es de 288 l.p.m., exactamente cuatro
veces la frecuencia ventricular ondas en diente
de sierra
• A menudo, las derivaciones II y V1 son adecuadas para ver
una frecuencia auricular rápida (fig. 13.2)
II
Fig. 13.1 Tira de ritmo.
Causas de aleteo auricular
➔ Idiopático
CASO 13
SECCIÓN 1
➔ Cardiopatía isquémica
➔ Hipertensión sistémica frecuencia auricular rápida
➔ Cardiopatía valvular
➔ Cor pulmonale
➔ Miocardiopatía V1
➔ Tirotoxicosis
➔ Cardiopatía congénita
12/16/11 2:12:28 AM
Fig. 13.2 Derivación V1.
27

28. C0005.indd 28
28
CASO 14
Mujer de 79 años con disnea y sudoración
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00000 – 0000 F 40
12/16/11 2:12:28 AM

29. C0005.indd 29
Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1
El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es más difícil de ver que los
grados de bloqueo mayores.
• La clave reside en la frecuencia en torno a 150 l.p.m. y una línea
de base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una
o más derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG cabeza
abajo, nos mostrará la característica onda en dientes de sierra.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Frecuencia ventricular media de 156 l.p.m., desviación
izquierda del eje QRS
• Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 (fig. 14.1):
– línea de base de aleteo diferenciada
– la frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del
aleteo
• Existe mucho desplazamiento de la línea de base
NOTA CLÍNICA
Esta mujer tenía síntomas molestos y resistentes al tratamiento
médico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de
reentrada intraauricular con ablación mediante radiofrecuencia.
Claves para el aleteo auricular con bloqueo AV 2:1
➔ Línea de base de aleteo evidente: complejos QRS
– derivaciones inferiores y derivación V1 aVF
CASO 14
SECCIÓN 1
– ECG girado cabeza abajo
➔ Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran
una línea de base de aleteo:
– espontánea
– masaje del seno carotídeo
– adenosina
12/16/11 2:12:28 AM
línea de aleteo
➔ Frecuencia en torno a 150 l.p.m.
29
Fig. 14.1 Línea de base de aleteo.

30. C0005.indd 30
30
CASO 15
Hombre de 60 años con antecedentes de palpitaciones controladas con medicación
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
12/16/11 2:12:29 AM

31. C0005.indd 31
Aleteo auricular con conducción AV variable
Características del aleteo auricular con conducción AV variable:
• onda en dientes de sierra característica del aleteo auricular
(250-350 l.p.m.).
• conducción AV irregular.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88 l.p.m., eje
QRS normal
• Retraso inespecífico de la conducción intraventricular
(complejos RsR’ en II, aVF y V6)
• Conducción AV irregular (fig. 15.1):
– los complejos QRS se conducen en relaciones variables
de 3:1 y 4:1
• Características de aleteo auricular (fig. 15.2):
• la onda en dientes de sierra se ve mejor en las derivaciones
inferiores (270 l.p.m.).
600 ms 700 ms 760 ms
Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R
completamente irregular.
CASO 15
SECCIÓN 1
complejos QRS «levantados»
onda de aleteo en dientes de sierra
12/16/11 2:12:29 AM
Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo
31
subyacente.

32. C0005.indd 32
32
CASO 16
Mujer de 79 años ingresada con fractura de cadera. Antecedentes de CI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
12/16/11 2:12:29 AM

33. C0005.indd 33
Ritmo de la unión acelerado
• La morfología del QRS es igual que la morfología del ritmo
sinusal, pero sin ondas P precedentes. RUA EV pausa ritmo sinusal
• Normalmente 60-130 l.p.m.
• Ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS
(pueden quedar ocultas por el complejo QRS o la onda T).
misma
morfología int. PR =
del QRS 240 ms
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivación II). Ritmo de la
• Taquicardia de complejo ancho, 135 l.p.m.; el complejo n.° 17 unión acelerado (RUA), extrasístole ventricular (EV).
consiste en una extrasístole ventricular seguida por una
pausa y reversión al ritmo sinusal, 95 l.p.m., con bloqueo AV
de primer grado y morfología idéntica de QRS ancho
(fig. 16.1).
• Características del ritmo de la unión acelerado:
– ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS aVF
(fig. 16.2) R
onda T
– misma morfología del QRS en ritmo sinusal (fig. 16.1)
• Características del bloqueo de rama derecha, BRD (fig. 16.3):
– duración del QRS > 120 ms
– onda R secundaria en V1 (R’) S onda P invertida
• Características de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI):
– desviación izquierda del eje (–90°)
Fig. 16.2 Derivación aVF.
– onda r inicial en todas las derivaciones inferiores
– ausencia de otras causas de desviación izquierda del eje
• Características de anomalía auricular izquierda:
– ondas P grandes y melladas (fig. 16.1)
CASO 16
SECCIÓN 1
NOTA CLÍNICA
V1
Esta mujer presenta indicios de una anomalía generalizada en R’
su sistema de conducción con bloqueo de primer grado, BRD
r
y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como «bloqueo
S
trifascicular».
12/16/11 2:12:29 AM
33
Fig. 16.3 Derivación V1.

34. C0005.indd 34
34
CASO 17
Mujer de 73 años a los 3 días de un episodio de dolor torácico prolongado
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
LOC 00000 – 0007 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mV Tórax: 10 mm/mV 50 0,15 – 150 Hz
12/16/11 2:12:30 AM

35. C0005.indd 35
Bradicardia de la unión
Secuencia de tres o más latidos de escape de la unión con una NOTA CLÍNICA
frecuencia menor de 60 l.p.m.
Esta mujer había sufrido un infarto de miocardio sin onda Q y
• Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal. estaba recibiendo un betabloqueante.
• Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal),
enterradas en el QRS, presentarse después del escape de la
unión o producirse como consecuencia de una conducción
retrógrada (onda P invertida).
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Bradicardia de la unión, 48 l.p.m., eje QRS normal
• Latidos de escape de la unión:
– complejos QRS estrechos con retraso inespecífico de la
conducción intraventricular
– ondas P invertidas después del QRS (fig. 17.1): es distinto
de la onda T (fig. 17.2)
• Cambios que indican isquemia o infarto subendocárdico:
– descenso anormal del ST e inversión de la onda T en las
derivaciones precordiales V1-6 II R
– ondas T aplanadas en otras derivaciones (fig. 17.2) P T
Fig. 17.1 Tira de ritmo.
Causas de bradicardia de la unión
CASO 17
SECCIÓN 1
➔ Hallazgo normal en deportistas
V4
➔ Fármacos: onda T
– betabloqueantes descenso del ST invertida
– amiodarona
– digoxina
– antagonistas del calcio
12/16/11 2:12:30 AM
P
➔ Disfunción del nódulo sinusal
35
Fig. 17.2 Derivación V4.

36. C0005.indd 36
36
CASO 18
Hombre de 26 años con palpitaciones
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00002–0002 F 40 0
12/16/11 2:12:30 AM

37. C0005.indd 37
TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal
Un circuito de reentrada en el nódulo AV produce una
NOTA CLÍNICA
taquicardia con las siguientes características:
El estudio electrofisiológico confirmó el diagnóstico de
• taquicardia con complejo estrecho
taquicardia AV por reentrada nodal.
• normalmente 140-180 l.p.m., pero puede llegar hasta 250 l.p.m.
• sin ondas P visibles en la mayoría de los pacientes, ya que
están ocultas por los complejos QRS
• si las ondas P son visibles, normalmente están invertidas y se
ven inmediatamente después o (raramente) inmediatamente
antes del QRS.
En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el QRS estrecho
nódulo AV y la taquicardia AV por reentrada.
II V6
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Taquicardia supraventricular, 215 l.p.m., eje QRS normal
• Características de taquicardia AV por reentrada nodal (fig. 18.1):
– complejos QRS estrechos y regulares onda T onda T
– sin ondas P visibles Fig. 18.1 Derivación II. Fig. 18.2 Derivación V6.
• Inversión de la onda T y descenso del ST (fig. 18.1):
– a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecífico
• El vértice de la onda T precedente aparece inmediatamente
antes del QRS en las derivaciones torácicas (figs. 18.2 y 18.3):
– no confundir con una onda P
Anotaciones sobre la taquicardia AV por reentrada nodal V2 punta
CASO 18
SECCIÓN 1
➔ Más frecuente en mujeres que en hombres
➔ Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas
➔ Vías rápidas y lentas en el nódulo AV
➔ Es posible la ablación mediante radiofrecuencia de la vía
lenta:
– tasa de éxito > 95%
12/16/11 2:12:30 AM
– riesgo de bloqueo completo < 2%
37
Fig. 18.3 Punta de la onda T.

38. C0005.indd 38
38
CASO 19
Niño de 11 años con mareos
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
12/16/11 2:12:31 AM

39. C0005.indd 39
TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica)
Circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos a NOTA CLÍNICA
través del nódulo AV y que vuelve a las aurículas a través de
una vía accesoria. El ECG obtenido después del tratamiento con adenosina
(CASO 96) demostró ondas delta evidentes, lo que apoya el
• Taquicardia con complejo estrecho. diagnóstico de taquicardia AV por reentrada debido a un
• Normalmente 160-250 l.p.m. síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta.
• Las ondas P después del QRS son más frecuentes que en la
reentrada en el nódulo AV.
• Las ondas P invertidas en las derivaciones inferiores y en la
derivación I son típicas de una vía accesoria izquierda.
V2
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Taquicardia supraventricular, 230 l.p.m., eje QRS vertical
• Características de TSV paroxística (fig. 19.1):
V1
– complejos QRS estrechos y regulares p? p?
• Una posible onda P después del complejo QRS (fig. 19.2)
• Descenso del ST (fig. 19.3):
– se ve a menudo en la taquicardia, pero es inespecífico T
p?
aVF
Fig. 19.1 Derivación V2. Fig. 19.2 ¿Ondas P?
Anotaciones sobre las taquicardias relacionadas con
el WPW
➔ Taquicardias AV por reentrada:
V6
– ortodrómica: la más frecuente (como en el caso que se
CASO 19
SECCIÓN 1
presenta)
– ortodrómica con aberrancia: complejo ancho
– antidrómica: complejo ancho (ondas delta puras), rara
➔ FA con conducción AV rápida
➔ FV
➔ La ablación mediante radiofrecuencia es útil en los casos
12/16/11 2:12:31 AM
descenso del ST
sintomáticos
39
Fig. 19.3 Derivación V6.

40. C0005.indd 40
40
CASO 20
Niño de 13 años con crisis recurrentes de taquicardia
No confirmado
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
1
I
12/16/11 2:12:31 AM

41. C0005.indd 41
Taquicardia AV por reentrada (antidrómica)
Existe un circuito de reentrada desde las aurículas a los
ventrículos, con conducción anterógrada hacia los ventrículos a
través de una vía accesoria y conducción retrógrada hacia las
aurículas a través del nódulo AV.
• Taquicardia regular con complejo ancho.
• Normalmente 160-250 l.p.m.
• El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta con
morfología del QRS similar a la morfología durante la
taquicardia.
• Típicamente, se ven ondas P invertidas entre los complejos
QRS.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Taquicardia con complejo ancho, 210 l.p.m., eje QRS normal
• Características de taquicardia antidrómica AV por reentrada
(fig. 20.1):
QRS ancho
– complejos QRS anchos y regulares (ondas delta puras)
– ondas P invertidas entre los complejos QRS
NOTA CLÍNICA II
Después del tratamiento, el ECG en ritmo sinusal (fig. 20.2) P
mostraba un intervalo PR corto, complejos QRS anchos
similares a los observados durante la taquicardia, una onda Fig. 20.1 Derivación II durante la
taquicardia.
delta y cambios secundarios en el ST-T. Todo ello apoya el
diagnóstico de taquicardia antidrómica AV por reentrada debida
CASO 20
SECCIÓN 1
al síndrome de Wolff-Parkinson-White.
delta
P
II
PR corto
12/16/11 2:12:32 AM
Fig. 20.2 Derivación II en ritmo
41
sinusal.

42. C0005.indd 42
42
CASO 21
Chico de 16 años con desvanecimientos recurrentes
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
12/16/11 2:12:32 AM

43. C0005.indd 43
Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular
• La fibrilación auricular puede conducirse con rapidez hacia
los ventrículos en presencia de una vía accesoria. Se produce
una taquicardia rápida con un complejo ancho y un ritmo
completamente irregular.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
• Fibrilación auricular, 250-350 l.p.m., desviación izquierda
del eje
• Características típicas del síndrome de WPW con FA
(fig. 21.1):
– ritmo completamente irregular con complejo ancho
– ondas delta «puras»
– intervalos R-R muy cortos (el más corto es de
aproximadamente 160 ms)
• Existe un patrón de BRD (positivo en V1):
– esto indica una vía accesoria izquierda
NOTA CLÍNICA
El ECG en reposo de esta paciente se muestra en la página 208.
La presencia de intervalos R-R preexcitados < 260 ms
(6,5 cuadrados pequeños), como en el caso que se presenta,
aumenta el riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita.
onda delta intervalos
«pura» I R-R muy cortos
CASO 21
SECCIÓN 1
Causas de complejo ancho, ritmo completamente
irregular
➔ FA con una vía accesoria
➔ FA con bloqueo de rama preexistente
12/16/11 2:12:33 AM
QRS ancho
➔ FA con conducción ventricular aberrante fásica
43
Fig. 21.1 Derivación I.

44. C0005.indd 44
44
CASO 22
Hombre de 48 años con palpitaciones
25 mm/s 10 mm/mV 100 Hz
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
12/16/11 2:12:33 AM

45. C0005.indd 45
Taquicardia supraventricular con conducción aberrante
Una taquicardia con complejo ancho es una TV hasta que se NOTA CLÍNICA
demuestre lo contrario y ningún algoritmo diagnóstico puede
distinguir todas las taquicardias con complejo ancho de manera Se administró adenosina y el ritmo se convirtió a ritmo sinusal
fiable.1 con BRD incompleto (fig. 22.3), lo que sugiere un diagnóstico
de TSV paroxística.
Factores que favorecen la taquicardia supraventricular con
conducción aberrante:
• la misma morfología en la taquicardia que en el ritmo sinusal
• taquicardia completamente irregular con complejo ancho
• intervalo R-S menor de 70 ms (en torno a 2 cuadrados pequeños)
V1
• patrón rSR’ con R’ más alta que r en la derivación V1
• se convierte con adenosina o masaje del seno carotídeo.
145 ms
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Fig. 22.1 QRS ancho.
• Taquicardia con complejo ancho, 144 l.p.m. (fig. 22.1)
• Desviación izquierda del eje –60°
• BRD con patrón de hemibloqueo anterior izquierdo R
• No hay disociación AV visible
• Sin latidos de fusión o de captura
• Intervalo R-S corto (fig. 22.2)
V6
S
Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejo
ancho
60 ms
➔ Taquicardia ventricular
Fig. 22.2 Intervalo R-S.
➔ Taquicardia supraventricular con conducción ventricular
aberrante fásica
CASO 22
SECCIÓN 1
➔ Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
preexistente
➔ Síndrome de Wolff-Parkinson-White (taquicardia V1
antidrómica)
12/16/11 2:12:34 AM
1
Goldberger Z D, Rho R W, Page R L 2008 Approach to the diagnosis and initial management of
the stable adult patient with a wide complex tachycardia. The American Journal of Cardiology
45
101: 1456-1466 Fig. 22.3 Después de adenosina.

46. C0005.indd 46
46
CASO 23
Mujer de 48 años con pérdidas momentáneas de consciencia
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
TIRA DE RITMO: II
25 mm/s; 1 cm/mV
LOC 00001 – 0000 9 JUL 90 22 : 12 : 36 F
12/16/11 2:12:34 AM

47. C0005.indd 47
Síndrome del seno enfermo
Síndrome del seno enfermo es un término que abarca varias
anomalías, como las siguientes:
• bradicardia sinusal espontánea
• parada sinusal o bloqueo de salida sinoauricular
• paroxismos de taquiarritmias auriculares regulares o
irregulares
• respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca al ejercicio.
CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG
Es infrecuente captar varias de las características del síndrome
del seno enfermo en un registro de 12 derivaciones. Casi
siempre se necesita un registro en cinta de 24 h.
• Paroxismos de fibrilación auricular, frecuencia 150 l.p.m.
(fig. 23.1):
– con pausas secundarias largas al terminar
• Bloqueo 3:2 de salida sinoauricular (fig. 23.2)
• Eje QRS normal II
NOTA CLÍNICA
Esta mujer tenía una forma florida de síndrome del seno
enfermo. En otras ocasiones, había tenido pausas sinusales
Fig. 23.1 FA paroxística.
que duraban 5-6 s con síncope, aleteo auricular y taquicardia
auricular multifocal.
El síndrome del seno enfermo sintomático es la indicación más TIRA DE RITMO: II
CASO 23
SECCIÓN 1
frecuente de un marcapasos permanente. 25 mm/s; 1 cm/mV
P ausente
12/16/11 2:12:34 AM
0,7 s 1,4 s
47
Fig. 23.2 Bloqueo de salida sinoauricular.

48. C0005.indd 48 12/16/11 2:12:34 AM