Comunicación asistencial

COMUNICACIÓN ASISTENCIAL

ENTREVISTA CLINICA
RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

Milagros Oyarzabal Arocena
Técnico Superior de Salud
Unidad Docente Multiprofesional
Atención Familiar y Comunitaria
ALICANTE

PROGRAMA FORMATIVO DE LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. 2005

El Programa desarrolla cinco áreas competenciales:

♪ / Esenciales : comunicación
razonamiento clínico
gestión de la atención
bioética
y las relacionadas con :

♪ / la atención al Individuo

♪ / la atención a la Familia

♪ / la atención a la Comunidad

♪ / la Formación Continuada e Investigación

1.-AREA DOCENTE COMPETENCIAS ESENCIALES
AREA COMUNICACIÓN ASISTENCIAL.ENTREVISTA CLINICA.RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
R0 R1 R2
AÑO DE RESIDENCIA

P COMPETENCIA

I Conecta adecuadamente con el paciente y/o su familia

I Facilita la disposición del paciente y/o su familia a proporcionar información diagnóstica

I Averigua la naturaleza y la historia del problema/s de salud del paciente

I Indaga por la información relevante de las vertientes biológica, psicológica y social de los problemas de salud

Se percata de la información que ha obtenido de las vertientes biológica, psicológica y social de los
I
problemas de salud

I Genera y comprueba múltiples hipótesis a lo largo de la entrevista con el paciente y/o su familia

I Se asegura de que el paciente y/o su familia comprende la naturaleza del problema

Se asegura de que el paciente y/o su familia comprende el proceso y los estudios diagnósticos
I
recomendados

I Se asegura de que el paciente y/o su familia comprende las medidas terapéuticas pertinentes

Llega a un acuerdo con el paciente y/o su familia sobre el/los problema/s, el proceso diagnóstico y las
I
medidas terapéuticas

Promueve la disposición del paciente y/o su familia a aceptar el plan de tratamiento. Negocia cuando es
I
preciso

I Alivia el sufrimiento físico y psicológico del paciente y/o su familia

I Asegura la satisfacción del paciente y/o su familia

I Asegura su satisfacción en su relación con el paciente

AÑO DE RESIDENCIA R0 R1 R2
P COMPETENCIA
II ¿Conoce los modelos más relevantes de entrevista clínica?

II ¿Conoce las fases en que se desarrolla la entrevista clínica?

II ¿Conoce la influencia de los factores ambientales en la comunicación clínica?

II ¿Conoce las principales técnicas de comunicación verbal?

II ¿Conoce los elementos esenciales que modulan el paralenguaje?

II ¿Conoce los tipos y componentes esenciales de la comunicación no verbal?

II ¿Conoce los elementos esenciales de la escucha activa?

II ¿Conoce los problemas más frecuentes que aparecen en la relación médico-paciente?

II ¿Conoce la influencia de los factores personales en la entrevista clínica?

¿Conecta con el paciente y/o su familia y/o sus cuidadores?
II -Saludando cordialmente y llamando al paciente por su nombre

¿Conecta con el paciente y/o su familia y/o sus cuidadores?
II -Demostrando interés y respeto y acompañando en la acomodación

¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para comunicar con:
II -Niños

¿ Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para comunicar con:
II -Adolescentes

II -Ancianos

II -Población inmigrante

¿Delimitar el/los motivos de consulta?
II -Identificando los problemas o temas que el paciente libremente quiere tratar

P COMPETENCIA
II -Escuchando sin interrumpir la entrada del paciente
II -Confirmando la lista de problemas
II -Negociando la agenda de la consulta
¿Obtiene la información relevante?
II -Animando al paciente a ‘contar’ a su modo la historia de el/los problemas
II -Captando y siguiendo las pistas verbales y no verbales más relevantes
-Haciendo un uso juicioso de los diferentes tipos de preguntas, de las facilitaciones, de las clarificaciones,
II de la solicitud de ejemplos, de los señalamientos, de las interpretaciones y de las técnicas de control de la
entrevista
II -Verificando la información obtenida mediante la realización de resúmenes
¿Establece una relación terapéutica y de confianza?
II -Demostrando un comportamiento no verbal adecuado: contacto visual-facial, postura y posición,
movimientos, expresión facial, uso de la voz
II -Utilizando la historia clínica, el ordenador, los informes, recetas, etc. sin interferir en el diálogo o la
conexión
II -Legitimando y aceptando el punto de vista del paciente y/o su familia sin juzgarlo
II -Mostrando empatía y ofreciendo apoyo
II -Tratando con sensibilidad los temas embarazosos, los motivos de sufrimiento y la exploración física

P COMPETENCIA

II -Demostrando un interés genuino por el paciente

¿Acompaña adecuadamente la exploración física?
II -Pidiendo permiso

II -Explicando lo que se va a hacer y por qués

II -Compartiendo con el paciente los hallazgos

¿Llega a acuerdos sobre la naturaleza del problema, la información y el plan de actuación?
II -Proponiendo explicaciones y planes directamente relacionados con la forma en que el paciente y/o su
familia ven el/los problemas

II -Facilitando la bidireccionalidad

II -Utilizando las técnicas de negociación y persuasión apropiadas

II -Proporcionando la información de forma clara y concisa y en la cantidad apropiada (ni escasa ni excesiva)

II -Implicando al paciente y/o su familia en la toma de decisiones hasta donde ellos decidan

¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para:
II -Dar malas noticias al paciente y/o a su familia

P COMPETENCIA

II -Comunicar con los pacientes terminales

II -Obtener la historia sexual

II -Comunicar con pacientes con hábitos de riesgo y problemas de adicción?

¿Cierra la entrevista adecuadamente?
II -Resumiendo los puntos más importantes de la entrevista, especialmente los cometidos de cada uno de
los participantes: médico, paciente y/o familia y/o cuidadores

II -Previendo las posibles evoluciones y la actuación más adecuada en cada caso

II -Despidiendo cordialmente a los consultantes

II ¿Permite la comunicación tanto de información como de pensamientos y emociones en la consulta?

¿Muestra un respeto incondicional hacia los pacientes, sus familias y sus cuidadores (aunque
II no necesariamente a sus acciones)?

II ¿Muestra respeto hacia la autonomía y la individualidad del paciente?

¿Muestra disposición a compartir parte del proceso diagnóstico y terapéutico con los pacientes, sus
II familias y sus cuidadores?

II ¿Muestra disposición a trabajar con pacientes de diferentes estratos sociales y personalidades?

¿Muestra curiosidad y presta atención a las diversas dimensiones de la enfermedad (biológica, psicológica
II y social) que pueden darse simultáneamente?

¿Muestra una actitud abierta, de curiosidad y predispuesta a explorar nuestras propias actitudes,
II creencias y expectativas, derivadas de nuestra condición de médicos?

P COMPETENCIA
III -Los pacientes con problemas sensoriales/de comunicación
III -Los pacientes poco comunicativos
III -Los pacientes deprimidos
III -Los pacientes ansiosos
III -Los pacientes enfadados/agresivos?
III -Comunicar con las familias de los pacientes
III -Facilitar la comunicación de los miembros de la familia entre sí

¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para comunicar con los pacientes de culturas
III diferentes a la del médico
¿ Conoce y maneja las habilidades específicas de la ‘Entrevista Motivacional’
III -Conoce los estadios y el proceso del cambio de hábitos
III -Desarrolla la empatía y fomentar la autorresponsabilidad en dicho proceso de cambio.

III -Maneja las preguntas abiertas , la escucha reflexiva, los sumarios, la positivización y el fomento de la
autoeficacia

III -Conoce y maneja habilidades de persuasión

III ¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para el ‘Control de las Emociones’ en la consulta?


P COMPETENCIA

¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para comunicar en ‘Pequeños Grupos’:
III -Grupos de pacientes
¿Conoce y maneja las habilidades específicas necesarias para comunicar en ‘Pequeños Grupos’:
III -Grupos de trabajo: Equipo de Atención Primaria y profesionales de otros niveles asistenciales
Conoce y maneja los elementos éticos que influyen en la comunicación médica:
III -Principios éticos y comunicación
Conoce y maneja los elementos éticos que influyen en la comunicación médica:
III -El consentimiento informado

Relación médico – paciente ó

RELACIÓN CLÍNICA
Ejercicio de la práctica
Arte

Competencia esencial del médico clínico

Enseñanza de carácter pragmático

Proceso de entrevista Contenido

El paciente como centro de atención

Enfermedad Vivencia de la Enfermedad
Historiar, antecedentes, Ideas, expectativas,
exploración sentimientos Cuidar relación
médico-paciente
contexto
Comprender Promoción-
la persona prevención de
completa la salud

Problemas Roles Objetivos

Llegando a Decisión Siendo realista
acuerdos mutua

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN

ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN

Proceso comunicativo:

intercambio de información entre dos sistemas biológicos

Entorno

Emisor Mensaje Receptor

Canal

No hay prácticamente actividad
médica que no implique
comunicación.

¿Cómo comunicamos en la consulta?

12

Opinión del paciente sobre la
atención del médico

- La confianza en el médico y su capacidad
técnica:
según apoyo emocional que reciben.

- Consideran buena una consulta:
tres veces más por la atención a los
aspectos psicológicos que a los puramente
médicos.
13

Opinión del paciente sobre la
atención del médico

- Pacientes que califican a su médico como
buen comunicador:
90% (9/10) satisfechos

- Pacientes que lo califican como mal
comunicador:
75% (3/4) insatisfechos
14


CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR
– ¿Qué esperamos del profesional que nos atiende?
– Los pacientes valoran fundamentalmente:
• El recibimiento: CORDIALIDAD, CALIDEZ, CERCANÍA.
• La manera de escuchar: EMPATÍA, CONCENTRACIÓN,
RESPETO.
• La forma de hablar: ASERTIVIDAD, COMUNICACIÓN
EFICAZ, PERSUASIÓN, CONCRECCIÓN, REACTIVIDAD.


COMUNICACIÓN NO VERBAL
Componente de la comunicación
que sirve para expresar
sentimientos y emociones,
regular la interacción,
validar mensajes verbales
y elaborar una autoimagen.

Tipos de entrevista en atención primaria

Según los objetivos de la entrevista:

• OPERATIVA
objetivos acordados previamente: c. programada.

• DIAGNOSTICA O DE ESCUCHA
la finalidad de la entrevista no ha sido acordada
previamente: c. demanda, urgencias

Según el método de entrevistar:

• LIBRE:
libertad total del entrevistado para escoger los contenidos a
explicar.
• DIRIGIDA / ESTRUCTURADA:
contenidos totalmente predeterminados por el sanitario.

• SEMIDIRIGIDA / SEMIESTRUCTURADA:
contenidos parcialmente determinados por el sanitario, con
espacio para libre narración del paciente.

Según el receptor de los cuidados de salud:

• DUAL
el profesional de salud entrevista a un solo paciente

• MÚLTIPLE
se produce en la misma consulta varias visitas a
distintos pacientes (por ejemplo varios familiares)

• GRUPAL Y/O FAMILIAR
un colectivo de personas (por lo general una familia), es
objeto de la entrevista


Según el canal de comunicación:

• CARA A CARA:
profesional y paciente están frente a frente.

• POR TELÉFONO:

• Otros actuales y futuros

La mejor elección en Atención Primaria es:

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

Detección del problema
FASE EXPLORATORIA:
Obtención de datos y comprender el
problema

Manejo del problema
FASE RESOLUTIVA:
Informar, dar recomendación y
negociar el plan a seguir

FASE EXPLORATORIA FASE RESOLUTIVA
1. Saludo inicial-Pregunta
abierta 1. Informar
2. Delimitar motivo-s de
consulta 2. Comprobar
comprensión
3. -Obtener datos sobre
problema, creencias y 3. Negociar si no hay
expectativas del paciente acuerdo
- Explorar áreas
psicosociales 4. Dar recomendaciones
4. Información específica 5. Despedida y toma de
5. Actualización problemas precauciones
anteriores
6. Introducir la exploración
física

FASE EXPLORATORIA (1)
Saludo: cordial y con cortesía

- Dirigirnos a él o ella por su nombre
- Recibirlo de pie
- Mirarle a los ojos
- Presentarnos
- Esperar a que se siente para preguntarle

Delimitar el motivo-s de consulta
- Hacer una pregunta abierta inicial:
“¿Qué le trae por aquí?”
“¿Cuál es su problema?”
- Preguntar por otras posibles demandas
adicionales:
“¿Y alguna cosa más?”
Prevención del “y ya que” (“by the way”)

Obtener datos sobre naturaleza del problema,
creencias y expectativas del paciente

- Averiguar qué le pasa
- A qué lo atribuye
- Cómo le afecta el problema

Obtener datos sobre naturaleza del problema,
datos específicos:

- Cómo, cuándo y dónde
- Factores que agravan, desencadenan o se asocian
- Factores que alivian
- Elementos familiares, ambientales y personales

- Impacto biográfico

Demanda: malestar expresado por el paciente con ánimo de
encontrar una respuesta o una solución profesional

Queja: malestar expresado por el paciente sin ánimo de
encontrar una respuesta o una solución profesional

Demanda y queja en la entrevista clínica, conceptos clave para una práctica
Clínica segura F. Borrell i Carrió et al / Med Clin (Barc). 2011;137(5):216–220

Mapa de demandas: averiguar todas las demandas que el
paciente tiene preparadas para esta consulta:

* Demandas aditivas: aparecen según avanza la entrevista, es el
popular «pues ya que estoy aquı´»

•Conglomerados de síntomas: una serie de quejas que corresponden
a una sola entidad nosológica, pero que el paciente las cree entidades
independientes

•Quejas que generan demandas oportunistas: es la conversión de
una antigua queja, ya abordada y solucionada, en una nueva demanda

Dar apoyo narrativo:

- Escuchar

- Facilitar la verbalización

- Ayudar para elaborar percepciones

HABILIDADES DE ESCUHA:

- Contacto visual

- Distancia terapeútica

- Gestos y expresiones especulares

- Naturalidad y clima sosegado

FACILITADORES DE LA VERBALIZACIÓN:
- Baja reactividad

- Facilitaciones: cabeceos, “continúe”

- Silencios funcionales

- Empatía ¿

Asertividad?

FACILITADORES DE LA VERBALIZACIÓN:

-Empatía comprendes sus sentimientos y
emociones y así se lo dás a entender (CV y CNV) ,
eres comprensivo y tolerante
Asertividad capacidad para
desempeñar el rol profesional con seguridad a la
hora de tomar decisiones.
Si falta asertividad:
. Dificulta la elaboración de ideas propias
. Entrevistas breves en caso de timidez
. Transmites poca seguridad y convicción


Pasos a seguir para actuar con empatía

• 1. ¿Conozco la enfermedad del paciente,
sus vivencias, sus expectativas, su contexto
sociofamiliar?

• 2. ¿Cómo me sentiría YO en esas
circunstancias?

Pasos a seguir para actuar con empatía

• 3. ¿La emoción que YO tendría coincide con la que él
me expresa?

• 4. Expresar la solidaridad:
– Frase empática: “entiendo lo que dices…”
– Gesto empático: tocar ligeramente al paciente

Disuaden de la verbalización:

- Inatención
- Frialdad
- Control excesivo
- Antagonismos
- Seguridades prematuras

AYUDAN A ELABORAR PERCEPCIONES:

- Frases por repetición

- Clarificaciones

- Señalamientos

- Interpretaciones: entonces, según entiendo

- Pedir ejemplos

Orientar y ejecutar la exploración física:

- Explicar actuaciones

- Salvaguardar la intimidad

FASE EXPLORATORIA FASE RESOLUTIVA

1. Saludo inicial 1. Informar
2. Delimitar motivo-s de 2. Comprobar
consulta comprensión
3. -Obtener datos sobre 3. Negociar si no hay
problema, creencias y acuerdo
expectativas del paciente 4. Dar recomendaciones
- Explorar áreas 5. Despedida y toma de
psicosociales precauciones
4. Introducir la exploración
física

FASE RESOLUTIVA (1)

r la
o ra d
ej ida
m v
a pti
ar c e
p re

FASE RESOLUTIVA (1)

Cómo informar:
características formales
- Frases cortas

- Vocabulario neutro

- Dicción clara y entonación

adecuada

- Gestos ilustradores, expresiones

- Complemento visual-táctil

FASE RESOLUTIVA (1)

Informar: empezar a tratar
-Sumario de hallazgos y resultados
-Comunicar diagnóstico
-Explorar lo que conoce al respecto
-Ejemplificación sobre mecanismos
enfermedad
-Racionalizar medidas terapéuticas
-Detallar instrucciones y cambios
conductuales

FASE RESOLUTIVA (2)
Errores al Informar:

- Dar por buena la comprensión
- Suponer el acuerdo con todo lo dicho
- Utilizar lenguaje muy técnico (jerga)
- Dar mucha información
- Lenguaje con alto contenido emocional
- Pasar por alto datos del paciente

FASE RESOLUTIVA

Acordar plan terapéutico
- El acuerdo mejora la cumplimentación
- Detallar instrucciones y cambios
- Toma de precauciones
- Despedida

FASE RESOLUTIVA
Aparecen resistencias:
- Fase de diálogo
- Fase de acuerdo

VERBALES NO VERBALES
Discutir Silencio postural
Interrumpir Conducta de evitación (contacto
visual)
Aumento del tono de la voz Incremento de adaptadores
Negación Posturas cerradas

Cambios en el ritmo del habla Ignorar, “pasar”

FASE RESOLUTIVA
Fase de diálogo ante las resistencias:
- Explorar la opinión del paciente
- Reconvertir ideas erróneas: Discutir creencias
mostrando incoherencias y contradicciones
- Mantener clima empático: ni vencedores ni
vencidos
- Facilitar cambio de actitudes
- Reconducir por objetivos

FASE RESOLUTIVA

Fase de Acuerdo: Negociar
- Cesión real: “bueno, de acuerdo…”
- Cesión intencional: “en el futuro”
- Paréntesis: “esperaremos de
momento…””
- Doble pacto: “esto por aquello”
- Disco rayado

FASE RESOLUTIVA

Alternativas al Acuerdo:

- Transferencia de responsabilidad -
derivación

- Propuesta de nueva relación

ORIGINALES ¿Bienvenido y hasta luego u hola y adiós?:
conductas comunicativas de los médicos residentes en los
momentos iniciales y finales de las consultas
Ruiz-Moral R et al. Aten Primaria. 2005;36(10):537-43

INTERFERENCIAS Y RUIDOS

- Ruidos del entorno

- Interferencias cognitivas

- Interferencias emocionales

- Interferencia social


Ruidos del entorno:

- recepción inadecuada

- uso ordenador

- tiempo de espera

- interrupciones en consulta


Interferencias cognitivas:
- Creencias mágicas del paciente

- Limitaciones sensoperceptivas

- Demanda abigarrada

- Creencias del entrevistador


Interferencias emocionales:
- Trastornos mentales

- Entrevistador disfuncional

- Ansiedad por la enfermedad


Interferencias sociales:
- Diferencias socioculturales

- Diferencias étnicas


Tipos de acompañantes (Borrell, 1989)
• Pasivo: No interviene, intenta pasar desapercibido
Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas
directas y frases puente.
• Invasivo: Participa, interrumpe continuamente
Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de
intervención y creación de un nuevo entorno.
• Colaborador: Sólo habla cuando se le pregunta
• Enfermo: Actúa proyectando sus síntomas sobre el
paciente

Tipologia del acompañante

Pasivo 23,6%

Invasivo 14,4%

Colaborador 50%

Enfermo 4%

IDEAS PARA MEJORAR
ESCUCHA ACTIVA ¿cuándo aplicarla?

• Cuando observemos en nuestro interlocutor un
cambio brusco en la conducta verbal y no verbal

• Cuando deseemos identificar y profundizar un
problema

• Cuando el paciente informa de algo que considera
importante

• Cuando percibimos en el paciente resistencias
(oposición, rechazo...) a lo que planteamos

• Cuando deseemos neutralizar sentimientos y
verbalizaciones agresivas en nuestros pacientes

IDEAS PARA MEJORAR
ERRORES a evitar en la escucha activa

• No interrumpir al que habla

• No juzgar, criticar o culpabilizar

• No ofrecer ayuda o dar soluciones prematuras

• No rechazar lo que el paciente está sintiendo (no
te preocupes... cálmate... no te lo tomes así...)

• No moralizar o decir lo que tendría que hacer

• Desentenderse, distraerse

• Evitar el “síndrome del experto”

Trabajo ENTREVISTA CLÍNICA R2

Trabajo ENTREVISTA CLÍNICA R2

• Realizar 2 videograbaciones en consulta ( CS,
PAC…) destacando la Fase exploratoria,
remarcando la escucha activa
***Fundamental que se vea al médico y al paciente
• Remitir 1 (o las 2) a la Unidad Docente antes del
31 de enero de 2013

. F. Borrell i Carrió et al. Demanda y queja en la entrevista clínica, conceptos clave
para una práctica clínica segura. Med Clin (Barc). 2011;137(5):216–220
. F. Borrell Carrió. Empatía, un valor troncal en la práctica clínica. Med Clin
(Barc). 2011;136(9):390–397

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