Conférence du Pr. Dominique Thabut (Hopital Pitié-Salpétrière, Paris, France), Juin 2014. Prise en charge de l'hémorragie liée à l'hypertension portale chez le patient cirrhotique.

1. Place du TIPS et de la prothèse oesophagienne
endoscopique dans l’hémorragie de l’HTP
Dominique THABUT
Service d’Hépato-gastroentérologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris - France
Journées d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire
13 Juin 2014 - Paris

2. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes

3. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes

4. France: 12,000,000
À risque
F0
F1
10% F2
F3
F4
100%
5%
0.1% Décès 17,000
Hémorragie
N=3000/an ?

5. VSH
Sinusoïdes
Foie normal: aucune résistance au
Veine
porte
Veine coronaire
stomachique
Veine
spléniq
ue
flux intrahépatique

6. Foie cirrhotique: augmentation de la
Collatérales
porto-systémiques
Remaniements
architecturaux
sinusoïdes
Veine
porte
Splénomégalie
résistance intrahépatique
o Rupture varices oesophagiennes
o Rupture varices cardio-tubérositaires
o Ulcère gastro-duodénal
o …

7. Une maladie peu sévère ?
N=319
43%
30%
25%
16% 15%
50
40
30
20
10
0
1980 1985 1990 1995 2000
11%
Carbonell, Hepatology 2004
Mortalité hospitalière
2010

8. Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004
Garcia-Tsao, Hepatology 2007
De Franchis, J Hepatol 2010
Traitement spécifique

9. Evolution après traitement 1ère ligne
Rupture VO
1ère ligne:
Traitement médical
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie
+ TTT endoscopique
 Succès: 80-90%
 Survie à S6: 90%
 Echec: 10-20%
 Cirrhose sévère Child-Pugh C
 Saignement actif
 GPH > 20 mmHg

10. Evolution après traitement 1ère ligne
Rupture VO
1ère ligne:
Traitement médical
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie
+ TTT endoscopique
MMoorrttaalliittéé:: 7700%% 2e ligne:
Blakemore TIPS
Prothèses ?

11. TIPS
VSH
Veine porte
V Splénique
VMS
TIPS

12. TIPS de sauvetage
Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle
Hémorragique
Mortalité
Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%
Jalan 19 3/3/13 100% 42%
Sanyal  Causes 30 de décès
1/7/22 100% 40%
 Insuffisance Hépatique
Chau  Insuffisance 112 Rénale
5/27/80 98% 37%
Gerbes  Récidive 11 Hémorragique
1/3/7 100% 27%
Banares 56 11/22/23 96% 28%
Azoulay 58 3/8/47 93% 30%
Rudler 41 5/12/24 78% 31%

13. Comment améliorer la survie ?
Attendre récidive
hémorragique
-2 -1 1 2 3 4 5 6 7
112x
32x
24x
16x
8x
1x
Hémorragie
Mois
RR of death
Sélectionner les patients à risque

14. TIPS précoce
Rupture VO
1ère ligne
2e ligne: TIPS

15. TIPS précoce si GPH > 20 mmHg
Echec critère principal
60%
40%
20%
0%
Mortalité J42
50%
38%
12%
17%
Scl TIPS
Monescillo, Hepatology 2004
P<0.05
Scl TIPS
52 patients
P<0.05

16. TIPS précoce chez les patients
à haut risque
63 patients avec rupture VO/VCT
(Child B + saignement actif/Child C)
TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique
PTFE-TIPS (10mm)
(n=32)
Randomisation ds les 24h
(< 24h:19; 48h:10; 72h:3)
PTFE-TIPS sauvetage
Groupe contrôle Groupe TIPS précoce
García-Pagán, NEJM 2010

17. Echec du Contrôle de l’Hémorragie
ou de la Prévention de la Récidive
0 6 12 18 24
100
0 Probability of not reaching primary
80
60
40
20
endpoint
p<0,0001
mois
PTFE-TIPS
LVO + M
97%
50%
PTFE-TIPS
LVO +
M
32
31
24
13
15
7
11
7
5
3
García-Pagán, NEJM 2010
García-Pagán, NEJM 2010

18. 100
80
60
40
20
0
Survival
p<0,001
PTFE-TIPS
LV0 + M
86%
60%
96%
67%
SS66
11 aann
0 6 12 18 24 mmooiiss
32
31
24
18
17
13
12
10
7
5
PTFE-TIPS
LVO + M
GarGcíaar-cPíaag-Páang, áNnE,J NME 2JM01 20010
Survie

19. Recommandations Baveno V 2010
De Franchis, J Hepatol 2010

20. Etude de validation “équipe NEJM”
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
0 6 12 18 24
45
30
26
15
16
11
P=0.056
14
8
12
5
p<0.001
Observational study vs RCT
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
Figure 2
A
B
At risk: TIPS
Drugs+EBL
45
30
26
15
16
11
14
8
12
5
p<0.001
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
Figure 2
B
Observational study vs RCT
0 6 12 18 24
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
0 6 12 18 24
45
30
30
20
20
17
16
14
P=0.056
14
8
A
B
0 6 12 18 24
At risk: TIPS
Drugs+EBL
45
30
30
20
20
17
16
14
14
8
Figure 3
A
B
Echec du contrôle
hémorragique ou de la
prévention de la récidive
Mortalité
García-Pagán, J Hepatol 2013

21. Questions à résoudre …
• Critères de sélection des patients
• Est-ce une stratégie applicable à l’échelle d’un pays
sans changer considérablement les pratiques ?

22. 100%
1,000
0,750
0,500
0,250
0,000
TIPS précoce dans la vraie vie:
Etude de validation Pitié
Absence de récidive hémorragique à 1 an
Survival Plot
0,0 66,7 133,3 200,0 266,7 333,3 400,0
suivi_récidive_1_an
100%
1,000
97%
TIPS+ Group
0,750
51%
TIPS- Group
0%
1 yr
p<10-3
0,500
0,250
0,000
Survival Plot
0,0 33,3 66,7 100,0 133,3 166,7 200,0
SUIVI_180
Survival
72%
TIPS+ Group
68%
TIPS- Group
p<=0.19
0%
1 yr
Survie à 1 an
N=64 N=64

23. Pas d’ATCD
cardiaque: 5/5
Echo coeur
« normale »: n=4/5
Un décès
Pas d’ATCD
cardiaque: 5/5
Echo coeur
« normale »: n=4/5
Un décès
5 décès
5 TH
5 décès
5 TH
TIPS précoce dans la vraie vie:
Etude de validation Pitié
Rudler, AASLD 2012

24. 1.000
0.750
0.500
0.250
0.000
1.000
0.750
0.500
0.250
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Time (Days)
Survival
86.0 ± 2.3%
0.000
100%
93.2 ± 2.0%
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Time (Days)
Survival
71.7 ± 5.0%
P<0.001
Child A
Child B
Child C
Pronostic des patients Child-Pugh B
Etude ancillaire de l’étude Baveno (n=342)

25. Pronostic des patients Child-Pugh B
Time (Days)
Survival
93.4 ± 4.5%
1.000
0.750
0.500
0.250
0.000
No Active Bleeding
Active Bleeding 93.1 ± 3.0%
P=0.74
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0

26. TIPS précoce: est-ce faisable ?
L’Etude CHOC
 Etude observationnelle prospective
nationale CHOC (Thabut-Pauwels)
 66 centres (CHU + CHG + H Privés)
 Critères d’inclusion: cirrhose et
Hémorragie liée à l’HTP
 Objectifs:
1. Cartographie des patients
2. Recensement centres de RX
vasculaire/moyens techniques
 Résultats publiés prochainement

27. Indications de TIPS
dans le cadre de l’hémorragie
• Le TIPS précoce
– Le TIPS précoce est une stratégie efficace chez les malades sévères
Child C
– Les indications de TIPS précoce doivent être affinées
– Cette stratégie est applicable en France
• Le TIPS de sauvetage
• Le TIPS chez des patients avec une prophylaxie secondaire
bien conduite

28. Plan
• Place du TIPS
• Place des prothèses oesophagiennes

29. Evolution après traitement 1ère ligne
Rupture VO
1ère ligne:
Traitement médical
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie
+ TTT endoscopique
MMoorrttaalliittéé:: 7700%%
2e ligne:
Blakemore TIPS
Avantages: Prothèses ?
Pas de scopie nécessaire
En place 15j
Nutrition possible, pas d’intubation
Valve protection ballonnet gastrique

30. Les prothèses oesophagiennes:
une alternative à la sonde de Blakemore
1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté
en traction jusqu’au cardia
2 La prothèse est larguée
3 Le ballon est dégonflé et retiré

31. ProthLeèss perost hoeèsesso opeshopahgagiieennnnese: s
une alternative à la sonde de Blakemore

32. Prothèses oesophagiennes
Les prothèses oesophagiennes: une
alternative à la sonde de Blakemore
 20 patients
 Succès de la mise en place 100 %,
Arrêt de l’hémorragie 100 %
 Migration: 20%, Extraction: 100 %
 Dérivation chez 10 patients –
Transplantation chez 2
 Survie à 6 semaines: 75%
 Courbe d’Apprentissage
 Problème de Coût
 Essai en Cours en Espagne
 Bridge au TIPS ou traitement H
réfractaire si CI au TIPS
Hubmann, Endoscopy 2006
Wright, GIE 2010
Dechêne, Digestion 2012

33. Quels sont les patients à adresser à
un “centre de référence” ?
• Les patients ayant une indication de TIPS:
– Présentant une hémorragie réfractaire
– Child-Pugh C ou B avec saignement actif à l’endoscopie avec projet
thérapeutique
– En échec de la prophylaxie (1aire/2daire)
• Les patients chez la transplantation hépatique est discutée
… chez qui une réanimation est envisagée …

34. CHU Pitié-Salpêtrière, UF de
Soins Intensifs
d’hépatogastroentérologie
•Marika Rudler
•Simona Tripon
•Maxime Mallet
Remerciements
INSERM UMR_938
•Sarah Mouri
•Sara Lemoinne
•Chantal Housset
•Nicolas Weiss
•Haquima El-Mourabit
•Colette Rey
•P-Emmanuel Rautou
CHU Pitié-Salpêtrière, Services
de réanimation
•Hélène Brisson
•Alexandre Demoule
•Alexandre Duguet
•Julien Mayaux
•JJ Rouby
•Corinne Vezinet
•Nicolas Weiss
TTeell:: 0011 4422 1166 1100 1177//1100 2299
ddoommiinniiqquuee..tthhaabbuutt@@ppssll..aapphhpp..ffrr
SSeeccrrééttaarriiaatt:: 0011 4422 1166 1144 5544