2. Actualités des techniques d’imagerie en 2014
Diagnostiquer les tumeurs kystiques du
pancréas
Proposer un algorithme pour orienter la CAT
3. Augmentation du nombre de découverte fortuite de
lésion kystique du pancréas
TDM : 2832 patients sans ATCD de pancréatite 1
Prévalence : 2,6 % (73/2832)
Taille : 8,9 mm (range: 2-38 mm)
Unique : 85%
Corrélation avec l’âge (Prévalence 0 si < 40 et +8,7 si 80-89 ans)
TDM et IRM : 1067 patients 2
TDM Prévalence : 2.2 %
IRM Prévalence: 15.9 %
1
Laffan TA et al, AJR 2008
2
Ip IK, Radiology 2011
4. Scanner multi-barrette : résolution spatial
coupes fines, sans et avec injection d’iode (deux phases)
reconstruction dans le plan du wirsung
reproductible
Précision
114 patients avec 130 lésions kystiques 1
différenciation lésions mucineuses ou non: 82-85%
prédiction de la malignité: 85-86%
30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm 2
différenciation lésions mucineuses ou non: 71-84.2 %
prédiction de la malignité: 75-78%
1
Sahani AJR 2011, 2
Sainani AJR 2009
5. IRM et wirsungo-IRM : résolution en contraste
IRM pancréas : T2, T1 fat sat sans/avec gadolinium
Wirsungo-IRM : 2D RARE ou SS-TSE et/ou 3D-TSE)
Précision diagnostique
30 patients avec 38 lésions kystiques < 3cm
différenciation lésions mucineuses ou non: 78.9-81.6 %
prédiction de la malignité: 78-86%
Wirsungo-IRM 3D
Communication avec le wirsung: sensibilité de 100%
(vs sensibilité de 85.7 % avec la TDM, p=0.25)
Sainani et al, AJR 2009
6. TEP au 18
FDG
68 patients dont 21 résection chirurgicale
7/21 lésions malignes
4/7 lésions malignes PET positive (SUV moyen 5.9)
2/14 lésions bénignes PET positive (SUV 3.3 et 2.7 )
Prédiction de la malignité :
Sensibilité de 57 %, Spécificité de 85 %
Pas de rôle pour la TEP pour la caractérisation des
lésions kystiques du pancréas
Mansour et al, J Gastrointest Surg 2006
7. Résolution spatiale
Ponction /biopsie
EE = IRM pour la prédiction de la malignité et la
caractérisation des lésions avec comme sensibilité
septa (77.8% EE vs 94.4 % IRM),
nodules muraux (58.3% EE vs 66.7-58.3 % IRM),
dilatation du wirsung (85.7% EE vs 92.9-85.7% IRM),
communication avec le wirsung (88.9% EE vs 100% IRM)
Opérateur dépendant
Kim YC et al, AJR 2010
8. Techniques Intérêts dans le diagnostic
Echographie Détection
Scanner Modalité initiale
IRM Meilleure caractérisation
Pet-Scan Pas de rôle
Echo-endoscopie Haute résolution spatiale
(nodules ++)
9. Pseudokyste +++ lésion la plus fréquente (80%)
Tumeurs fréquentes kystiques
Cystadénome séreux (32-39%)
Cystadénome mucineux (10-45%)
TIPMP (tumeur intracanalaire et mucineuse du pancréas) (21-33%)
Tumeurs kystisées
Tumeurs rares kystiques
Brugge et al, NEJM 2004
11. Trois Formes
• 70 % Microkystique
• Macrokystique
- Multiloculaire
- Uniloculaire
• Solide (très rare)
Sahani et al.Radiographics 2005
12. Femme > Homme
Age: 60-70 ans
Localisation : tête, corps, queue
Contour lobulée
Microkyste: plus de 6, < 2cm
Cicatrice centrale +/- calcification (30%)
Prise de contraste des fins septa, fine paroi
Pas de communication avec le Wirsung
17. Mixte : kystes de grande
taille > 2 cm, le plus
souvent multiples
18.
19. Cohen-Scali et al. Radiology 2003
Cystadénome séreux macrokystique :
Tête
Contour lobulés
Paroi < 2 mm
Paroi sans prise de contraste
Si 2 critères 82%
Si 3 ou 4 critères 100 %
de spécificité
21. Cavités microkystiques non visibles
→ la lésion semble se rehausser globalement
Diagnostic différentiel : tumeur endocrine
Cicatrice centrale large et nodulaire ;
architecture alvéolaire
23. Femme (ratio 9/1),
Age 40-50 ans
Localisation : corps/queue
Contour ovale
Uni ou pauciloculaire (< 6, et > 2 cm)
Paroi épaisse, Présence de cloisons
Pas de communication en général avec le wirsung
Sahani et al.Radiographics 2005
30. Sex ratio H/F = 1,5
Age: 60 ans
Localisation : tête > corps > queue
Symptômes: Incidentalome 70 % des cas
Trois formes
C1: 10 % C2: 60 %C1+C2: 30 %
a : adénocarcinome, b : adénome, c : hyperplasie, m : mucus
Lim, Radiographics 2001
31. Dilatation du wirsung > 6 mm
Atrophie pancréatique
Protrusion papillaire
39. Taille du wirsung > 10 mm
Bourgeon, masse infiltrante
Prise de contraste
40. Présence de nodules muraux
Taille > 30 mm
Apparition d’une atteinte du wirsung
41.
42. En général due à une nécrose de tumeur solide
Tumeur pseudosolide et papillaire (< 1% des LKP)
Tumeur endocrine kystique
Adénocarcinome pancréatique avec remaniement
kystique
Métastases à remaniement kystique….
43. Femme
Age: 20-40 ans
Localisation : corps, queue
Contour ovale
Uniloculaire
Capsule périphérique
Lésion de grande taille
Composante solide associée à la composante kystique
Dégénérescence: atteinte vasculaire,adénomégalie
47. <10 % des TE sont kystisées
TE kystique sporadique non
sécrétantes, ou contexte de
NEM 1
Femme = Homme
50-60 ans
Localisation: tête,corps, queue
Epaississement pariétal
Hypervascularisation pariétale
Femme 30 ans, NEM 1
50. 1% des tumeurs pancréatiques exocrines, présentation kystique
rare
Sujet âgé, prédominance masculine
Pronostic défavorable, survie moyenne de 7 à 18 mois
Joubert M et al, Gastroenterol Clin Biol 1998
51. 2 à 5 % des tumeurs malignes du pancréas
Rein, sein, poumon, mélanome, colon
- Unique ou multiples
- lésions rondes, bien limitées, parfois nécrosées
Scatarige, AJR 2001 Carcinome épidermoïde du poumon
55. 166 cas de 1998-2006:
Risque de malignité des lésions asymptomatique: 3%
Lee et al, Gastrointest Surg
2008
510 cas de 1998-2004
86 avec chirurgie ou biopsie sous EE
3 carcinome in situ (8 « bordeline »), risque: 3.5%
Sahani et al, Radiology 2006
79 cas de 1985-1996 avec des lésions < 2cm
Scanner et suivi clinique, risque: 0%
Handrich et al, AJR 2005
56. Age élevé
Mâle
Symptômes
Septations
Composante solide
Dilatation du wirsung et/ou VBP
Lee et al, Gastrointest Surg 2008
Sahani et al, Radiology 2006
Spinelli et al, Ann Surg 2004
59. www.teamp.org
Risque FAIBLE
Taille ≤ 10 mm
Pas de facteur de risque
Risque MOYEN
10 ≤ Taille ≤ 30mm
Pas de facteur de risque
Risque FORT
Au moins un facteur
de risque
6 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
> 5 ans
-
IRM
EE
TDM
IRM
EE
IRM/EE/TDM
(en alternance 1/an)
-
IRM+EE
TDM
IRM+EE
TDM
IRM+EE
Rythme similaire
EE + TDM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
EE + TDM + IRM
Rythme similaire
60. La plupart des kystes uniloculaires < 3 cm: pas malins
La découverte fortuite d’un adénocarcinome : rare
Surveillance en imagerie : alternative raisonnable
Si doute: EE avec ponction et/ou chirurgie
Pseudokyste sans ATCD de pancréatite: problème
Handrich SJ et al, AJR 2005