Prises en charge de la douleur C. De OLIVEIRA (CHB - Hôpital Paul Brousse)

1. ANALGESIEANALGESIE
MULTIMODALE ENMULTIMODALE EN
CHIRURGIE HEPATIQUECHIRURGIE HEPATIQUE
Cécile DE OLIVEIRACécile DE OLIVEIRA
IADEIADE
Salima NAILISalima NAILI
PH Anesthésie RéanimationPH Anesthésie Réanimation
PAUL BROUSSEPAUL BROUSSE
Journée Infimières – 12 juin 2015 - ParisJournée Infimières – 12 juin 2015 - Paris

2. LL’ANALGESIE MULTIMODALE’ANALGESIE MULTIMODALE
Consiste à associer desConsiste à associer des médicamentsmédicaments
analgésiques et desanalgésiques et des techniquestechniques (en pré-(en pré-
per-post op) ayant des sites dper-post op) ayant des sites d’action’action
différents et complémentaires à ldifférents et complémentaires à l’origine’origine
d’interactionsd’interactions additivesadditives voirvoir synergiquessynergiques
LL’UNION’UNION FAITFAIT LA FORCELA FORCE

3. BUTS DE L’ANALGESIEBUTS DE L’ANALGESIE
MULTIMODALEMULTIMODALE
Augmenter l’efficacité des antalgiques avecAugmenter l’efficacité des antalgiques avec
diminution des scores de la douleur au repos et à ladiminution des scores de la douleur au repos et à la
mobilisationmobilisation..
De réduire la consommation médicamenteuse, enDe réduire la consommation médicamenteuse, en
particulier des morphiniquesparticulier des morphiniques
- Avec diminution des- Avec diminution des effets indésirableseffets indésirables
-- PréventionPrévention de l’hypersensibilité à lade l’hypersensibilité à la
douleur en postopératoiredouleur en postopératoire (hyperalgésie, allodynie(hyperalgésie, allodynie))
Liés le plus souvent aux fortes doses de morphineLiés le plus souvent aux fortes doses de morphine

4. DEFINITION DE LA DOULEURDEFINITION DE LA DOULEUR
POST OPPOST OP
Douleur de typeDouleur de type inflammatoireinflammatoire avec uneavec une
composantecomposante NOCICEPTIVENOCICEPTIVE et uneet une
composantecomposante HYPERALGESIQUEHYPERALGESIQUE

5. NOCICEPTIONNOCICEPTION
Est la sensation de la douleur transmise, par le SNEst la sensation de la douleur transmise, par le SN
périphérique et central, des récepteurs spécifiques auxpériphérique et central, des récepteurs spécifiques aux
cortex par lcortex par l’intermédiaire de nombreux noyaux’intermédiaire de nombreux noyaux
spécialisés.spécialisés.
HYPERALGESIEHYPERALGESIE
Est une augmentation de la sensibilité à la douleur.Est une augmentation de la sensibilité à la douleur.
ALLODYNIEALLODYNIE
Est la survenue dEst la survenue d’une douleur déclenchée par un stimuli’une douleur déclenchée par un stimuli
normalement indolore.normalement indolore.
(selon les définitions de Kyoto)(selon les définitions de Kyoto)

6. ORIGINE DE LORIGINE DE L’HYPERSENSIBILITE À’HYPERSENSIBILITE À
LA DOULEUR EN POSTOPERATOIRE :LA DOULEUR EN POSTOPERATOIRE :
(HYPERALGESIE, ALLODYNIE)(HYPERALGESIE, ALLODYNIE)
Le traumatisme tissulaireLe traumatisme tissulaire
(inflammation et/ou lésions nerveuses)(inflammation et/ou lésions nerveuses)
LL’utilisation de’utilisation de fortes doses defortes doses de
morphiniquesmorphiniques en péri-en péri-
opératoireopératoire..

7. MECANISME DE L’HYPERALGESIEMECANISME DE L’HYPERALGESIE
AUX MORPHINIQUESAUX MORPHINIQUES
OPIACES
Neuropathie
Inflammation
Chirurgie
Systèmes facilitateurs
Hyperalgésie/ allodynie
Effet longue
durée

8. CONSEQUENCES DE L’HYPERALGESIECONSEQUENCES DE L’HYPERALGESIE
Majoration de la DPOMajoration de la DPO
Majoration de la consommation deMajoration de la consommation de
morphiniques, augmentant les effetsmorphiniques, augmentant les effets
secondairessecondaires
Augmentation des douleursAugmentation des douleurs
chroniques résiduelleschroniques résiduelles
Augmentation du tempsAugmentation du temps
d’hospitalisation et de réhabilitationd’hospitalisation et de réhabilitation

9. CLASSIFICATION DES ANTALGIQUESCLASSIFICATION DES ANTALGIQUES
(OMS)(OMS)
Trois Paliers ::
Palier 1 :Palier 1 : les ATG non opioïdesles ATG non opioïdes
paracétamol, AINS, aspirine, néfopamparacétamol, AINS, aspirine, néfopam
Palier 2 :Palier 2 : les opioïdes faiblesles opioïdes faibles
codéine, tramadolcodéine, tramadol
Palier 3 :Palier 3 : les opioïdes fortsles opioïdes forts
morphine, fentanyl, oxycodonemorphine, fentanyl, oxycodone

10. NOUVELLE CLASSIFICATIONNOUVELLE CLASSIFICATION
((Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010)Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. 2010)
ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS :ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS :
Non opioïdes: paracétamol, AINS
Opioïdes
ANTIHYPERALGESIQUES :ANTIHYPERALGESIQUES :
Antagonistes NMDA, gabapentine , néfopam, NO
MODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS :MODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS :
Tricycliques ,IRS et inhib recp noradrénaline
MODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE :MODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE :
Lidocaïne, carbamazépine
MIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLESMIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLES
INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS :INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS :
Tramadol
AUTRES :AUTRES : Calcitonine, Biphosphonate

11. Sites d’action des principaux traitements antalgiquesSites d’action des principaux traitements antalgiques
Cerveau
AINS
Paracétamol
Antidépresseurs tricycliques
Antidépresseur mixte
Voies descendantes
Antidépresseurs tricycliques
Antidépresseur mixte
Néfopam
Nocicepteurs
AINS
Paracétamol
Fibres afférentes C et Aδ
Lidocaïne
Carbamazépine
Voies ascendantes
Paracétamol
Opioïdes
Neurones de la corne dorsale
Opioïdes
Gabapentinoïdes
Kétamine

13. LES ASSOCIATIONS DANSLES ASSOCIATIONS DANS
LL’ANALGESIE MULTIMODALE’ANALGESIE MULTIMODALE
ELLES CONCERNENT :ELLES CONCERNENT :
1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES
(Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles)
2-DES SUBSTANCES PUREMENT ANTIHYPERALGIQUES2-DES SUBSTANCES PUREMENT ANTIHYPERALGIQUES
(Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles)
3-ANALGESIE LOCOREGIONALE3-ANALGESIE LOCOREGIONALE

14. 1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES
Les analgésiques non morphiniques :Les analgésiques non morphiniques :
AINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), TramadolAINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), Tramadol
Leur association permet un meilleur contrôle de la DPO
++
Les antalgiques morphiniques :Les antalgiques morphiniques :
Morphine, Oxycodone (Oxynorm®)Morphine, Oxycodone (Oxynorm®)
++
LL’analgésie locorégionale’analgésie locorégionale

15. 2-SUBSTANCES ANTIHYPERALGIQUES2-SUBSTANCES ANTIHYPERALGIQUES
KétamineKétamine
GabapentineGabapentine
Lidocaïne (Xylocaïne®)Lidocaïne (Xylocaïne®)
ClonidineClonidine
LL’association de substances anti hyperalgésiques,’association de substances anti hyperalgésiques,
agissant à des sites différents, permet un meilleuragissant à des sites différents, permet un meilleur
contrôle de la DPOcontrôle de la DPO

16. PARTICULARITES DE LA CHIRURGIEPARTICULARITES DE LA CHIRURGIE
HEPATIQUEHEPATIQUE
Chirurgie qui intéresse :Chirurgie qui intéresse :
 Un organe qui assure des fonctionsUn organe qui assure des fonctions
essentielles à la vie :essentielles à la vie :
- fonctions de stockage et d’épuration- fonctions de stockage et d’épuration
- un rôle central dans- un rôle central dans le processus de la coagulationle processus de la coagulation
Des patients cirrhotiquesDes patients cirrhotiques
Chirurgie longue, hémorragiqueChirurgie longue, hémorragique
Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

17. CONSEQUENCES SURCONSEQUENCES SUR
LA PRISE EN CHARGE DE LA DMLA PRISE EN CHARGE DE LA DM
EN CHIRURGIE HEPATIQUEEN CHIRURGIE HEPATIQUE
LL’utilisation de certains’utilisation de certains
antalgiques doit être prudenteantalgiques doit être prudente
voir contre indiquéevoir contre indiquée

18.  LES AINS :LES AINS :
contre indiqués :contre indiqués : Risque hémorragique ++Risque hémorragique ++
LE PERFALGAN :LE PERFALGAN :
Risque dRisque d’insuffisance hépatique’insuffisance hépatique
- la dose doit être réduite à 3g max/j- la dose doit être réduite à 3g max/j
-- contre indiquécontre indiqué en cas den cas d’hépatectomie’hépatectomie
majeure et/ou cirrhosemajeure et/ou cirrhose
 LA PERIDURALE :LA PERIDURALE : indication prudenteindication prudente

19. PARACETAMOLPARACETAMOL
• Mécanisme d’action : central et périphériqueMécanisme d’action : central et périphérique
• Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale
• Prescrit seul : peu efficacePrescrit seul : peu efficace
• Réduction de la consommation de morphine, pas sesRéduction de la consommation de morphine, pas ses
effets secondaireseffets secondaires
• Contre indication : insuffisance hépatocellulaire sévèreContre indication : insuffisance hépatocellulaire sévère
• Hépatotoxicité même aux doses thérapeutiquesHépatotoxicité même aux doses thérapeutiques

20. NEFOPAM (Acupan ®)NEFOPAM (Acupan ®)
Analgésique non morphiniqueAnalgésique non morphinique
AntihyperalgésiantAntihyperalgésiant
Action centrale :Action centrale :
inhibition recapture monoaminesinhibition recapture monoamines
sur les canaux sodiques présynaptiquessur les canaux sodiques présynaptiques
Néfopam 20mg = 7-10mg de morphineNéfopam 20mg = 7-10mg de morphine
Il augmente l’ efficacité du paracétamol surIl augmente l’ efficacité du paracétamol sur
l’épargne morphiniquel’épargne morphinique

21.  Effets indésirables : - Nausées, sueursEffets indésirables : - Nausées, sueurs
- Anticholinergiques :- Anticholinergiques :
tachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention urinairetachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention urinaire
 Contre-indications :Contre-indications :
Trouble urétro-prostatiqueTrouble urétro-prostatique
Glaucome à angle ferméGlaucome à angle fermé
Convulsion ou épilepsieConvulsion ou épilepsie
La tachycardie : prudence en cas de coronaropathie,La tachycardie : prudence en cas de coronaropathie,
trouble du rythme (effets atropiniques)trouble du rythme (effets atropiniques)
Posologie : 120 mg/24hPosologie : 120 mg/24h
LL’administration doit être débutée dès le per op.’administration doit être débutée dès le per op.
Il est mieux supporté en IVSE sur 24HIl est mieux supporté en IVSE sur 24H

22. TRAMADOLTRAMADOL
• Deux mécanismes dDeux mécanismes d’action :’action :
- Antalgique opioïde faible- Antalgique opioïde faible
- Activité monoaminergique- Activité monoaminergique
• Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale
• 100mg Tramadol =10mg morphine100mg Tramadol =10mg morphine
• Contre indications: épilepsie, enft de moins de 15ansContre indications: épilepsie, enft de moins de 15ans
• Formes simples : Contramal® ,Topalgic ®Formes simples : Contramal® ,Topalgic ®
• Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar®Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar®
(Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)(Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)

23. MORPHINEMORPHINE
• Opioïde fort action centraleOpioïde fort action centrale
• Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale
• Connaître et reconnaître :Connaître et reconnaître :
- hyperalgésie : activation indirecte des récepteurs- hyperalgésie : activation indirecte des récepteurs
NMDA si trop fortes doses et augmentation de laNMDA si trop fortes doses et augmentation de la
douleurdouleur
- tolérance : épuisement de l- tolérance : épuisement de l’effet antalgique’effet antalgique
(douleur chronique, douleur aigüe)(douleur chronique, douleur aigüe)
La PCA doit être considérée comme une techniqueLa PCA doit être considérée comme une technique
assurant un soulagement partiel plutôt quassurant un soulagement partiel plutôt qu’un’un
contrôle complet de la douleurcontrôle complet de la douleur

24. OXYCODONEOXYCODONE
(Oxynorm ®)(Oxynorm ®)
• Opioïde fort, action centraleOpioïde fort, action centrale
• Élimination rénaleÉlimination rénale
• Indication : intolérance à la morphineIndication : intolérance à la morphine

25. KETAMINEKETAMINE
• Narcotique, hypnotiqueNarcotique, hypnotique
• Mécanisme d’action : antagoniste des récepteursMécanisme d’action : antagoniste des récepteurs
NMDANMDA
• Anti hyperalgique de référenceAnti hyperalgique de référence
• Effet potentialisé par le Mg+Effet potentialisé par le Mg+
• Administration dès l’inductionAdministration dès l’induction
• Son indication en post op : échec de morphine, chezSon indication en post op : échec de morphine, chez
le toxicomanele toxicomane
• Effets secondaires : hallucinationEffets secondaires : hallucination
• Kétamine + morphine = action synergiqueKétamine + morphine = action synergique
Améliore le score de douleur notamment dynamiqueAméliore le score de douleur notamment dynamique

26. LIDOCAINE IV (xylocaine®)LIDOCAINE IV (xylocaine®)
• Action :Action :
- bloque les canaux sodiques- bloque les canaux sodiques
- agit sur les fibres nerveuses A- agit sur les fibres nerveuses Aδδ et Cet C
• Antihyperalgésique débuté dès l’inductionAntihyperalgésique débuté dès l’induction
• Effets : réduction deEffets : réduction de
- la consommation de morphine,- la consommation de morphine,
- la réponse nociceptive suite à la stimulation- la réponse nociceptive suite à la stimulation
viscérale,viscérale,
- la douleur post op surtout à la mobilisation,- la douleur post op surtout à la mobilisation,
- le temps d’iléus post op- le temps d’iléus post op

27. INFILTRATIONINFILTRATION
Injection de l’AL directement au niveau de la
cicatrice
Blocage de la transmission nociceptive en
plus de son action anti-inflammatoire
Réduction de la dose de morphine durant les
24 premières heures post op

28. CATHETERCATHETER
INTRACICATRICIELINTRACICATRICIEL
•Perfusion continue intra cicatricielle d’ALPerfusion continue intra cicatricielle d’AL
•Effet anti-inflammatoire des AL au niveauEffet anti-inflammatoire des AL au niveau
même de la lésionmême de la lésion
•Bloque la transmission des influx nociceptifsBloque la transmission des influx nociceptifs
•Ne nécessite aucun repérage anatomiqueNe nécessite aucun repérage anatomique
Collaboration anesthésiste – chirurgienCollaboration anesthésiste – chirurgien
requiserequise

30. TAP BLOCKTAP BLOCK
(Transverse Abdominal Plane block )
Anesthésie écho guidée des nerfs de la paroi antérieure deAnesthésie écho guidée des nerfs de la paroi antérieure de
ll’abdomen par diffusion de l’AL entre l’aponévrose des’abdomen par diffusion de l’AL entre l’aponévrose des
muscles transverse et oblique internemuscles transverse et oblique interne

31. PERIDURALEPERIDURALE
Consiste à introduire un cathéter dans lConsiste à introduire un cathéter dans l’espace’espace
péridurale permettant l’injection et la diffusionpéridurale permettant l’injection et la diffusion
d’un produit actif.d’un produit actif.

32. CONCLUSIONCONCLUSION
La SFAR recommande l’analgésie multimodaleLa SFAR recommande l’analgésie multimodale
La morphine estLa morphine est toujourstoujours l’antalgique de référence.l’antalgique de référence.
La morphine doitLa morphine doit toujours être associéetoujours être associée à une analgésieà une analgésie
multimodalemultimodale
DesDes anti hyperalgésiquesanti hyperalgésiques doivent faire partie dedoivent faire partie de
l’analgésie multimodalel’analgésie multimodale
L’analgésieL’analgésie locorégionalelocorégionale doit être associée dès quedoit être associée dès que
possiblepossible

33. LL’ANTALGIQUE EST AUTOMATIQUE’ANTALGIQUE EST AUTOMATIQUE
DÉJÀ EN PEROP EN POST OPSSPI
Dexaméthasone
Mg+
Kétamine
Lidocaïne IV
ALR
Paracétamol
Néfopam
Tramadol
Titration morphine
PCA
Néfopam IVSE
PCA Morphine
Paracétamol
Néfopam IVSE
Péridurale +/-
SOULAGERSOULAGER LE PATIENTLE PATIENT
EST UN DEVOIREST UN DEVOIR POUR LE SOIGNANTPOUR LE SOIGNANT