Apresentação feita no SIG de Cuidados Farmacêuticos no dia 12/04/2013. Vídeo da palestra disponível no youtube: http://youtu.be/xpUEgqyGxLQ

1. Gestão Clínica de
Medicamentos na Atenção
Primária à Saúde
Cassyano J CorrerPharmB MScPhD
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná, Brasil
cassyano@ufpr.br

2. OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO
DA SAÚDE NO SÉCULO 21
2
 Da gestão das condições agudas para a gestão
das condições crônicas
 Da gestão baseada em opiniões para a gestão
baseada em evidências
 Da gestão dos meios para a gestão dos fins
MENDES (2004)

3. A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS
3
 João, 81 anos
 Residente de Colombo, área 126.
 Pertence ao território da US Jd. Graças
 Aposentado, foi Carpinteiro.
 Evangélico (Igreja - Deus é amor)
 Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro casamento da
esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.
 Analfabeto
Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da
Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010

4. História Clínica
29/04/2000
4
Apresenta cefaléia
PA: 180/100mmHg 27/10/2004
10/10/1995 - Início do atendimento na US Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + PA: 160/100 mmHg
PA: 170/100mmHg– Dx HAS Furosemida 2 amp (no momento) Metildopa 500mg + HCTZ
Medicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg *foi liberado com Metildopa + HCTZ 50mg
12/03/2001
28/02/1996 Pedido de Urografia
PA: 160/100 Encaminhado (PSA alterado)
para Oftalmo
1994 1996 1998 2000 2002 2004
06/11/1995 16/07/1998 20/03/2003
PA: 150/90 PA: 180/100 PA: 170/100 mmHg
Captopril 25mg (8/8horas) +
HCTZ 50mg (1x/d)
06/12/2001
PA: 200/140 mmHg
Metildopa + HCTZ

5. História Clínica
28/08/2007
RX toráx - ↑ cardíaco
12/05/2005 PA: 190/100 mmHg
PA: 200/120 mmHg Encaminhamento para o Cardiologista
Relata que esteve em Medicação: Captopril 25mg (12/12h) +
observação no Pronto HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
Atendimento
2005 2007 2008 2009
17/02/2008
Dor de estômago – Omeprazol 20mg
06/06/2007
Falta de ar
Solicita ECG
5

6. História Clínica
18/05/2009
RX tórax – pulmões levemente
insulflados, área cardíaca aumentada
(VE), Ectasia e alongamento aórtico.
06/01/2009 Não fez uso da medicação nesse
Resultado do ECG (01/12/2008) dia(PA: 200/100mmHg)
Ritmo sinusal, FC=68, Encaminhado para a Atenção
HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC Farmacêutica
2009 2010 2011
30/04/2009
PA: 140/100 mmHg
Trouxe exames, GJ=90,
Nega queixas
Medicação: Captopril 25mg
(3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina
0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d)
6

7. A mudança dos sistemas piramidais e
hierárquicos para as redes de atenção à saúde
7
Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.

8. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
8

9. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
9

10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
10

11. 11
A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE
PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
O processo de estratificação da população é central
nos modelos de
atenção à saúde porque permite identificar pessoas e grupos com
necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos
por tecnologias e recursos específicos, segundo uma
estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num
manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam
riscos similares
Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;

12. Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde:
12
oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;

13. O que é a Gestão da Clínica?
13
A expressão “gestão da clínica”não é muito
encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi
adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de
tecnologias de microgestão dos sistemas de
atenção à saúde, aplicável ao SUS.
...Tem suas origens em dois movimentos
principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema
de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção
gerenciada (managedcare);
outro, mais recente, a governança clínica
(clinicalgovernance) que se estabeleceu no Serviço
Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de
atenção à saúde do Reino Unido.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

14. A gestão da clínica é um conjunto de
tecnologias de microgestão da clínica,
destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:
1. centrada nas pessoas;
2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas;
3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos
profissionais de saúde;
4. eficiente, provida com os custos ótimos;
5. oportuna, prestada no tempo certo;
6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas;
7. ofertada de forma humanizada.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
14

15. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
15

16. Qualidade
Acesso
Uso
Racional
Assistência Farmacêutica
16

17. Problemas com Medicamentos
17
 Erros de medicação
 Não seguimento de diretrizes clínicas
 Discrepâncias terapêuticas na transição do
paciente entre níveis assistenciais
 Baixa efetividade dos tratamentos
 Ocorrência de eventos adversos evitáveis
 Automedicação irresponsável
 Baixa adesão aos tratamentos.

18. MMRM NO BRASIL E NO MUNDO
Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países
EAM - Crianças - Serviços de 4,0% Canadá (0,6%)
emergência
EAM – Adultos e Idosos - 15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),
Hospitais Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)
PRM – Sem restrição de faixa 31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)
etária – Serviços de emergência
RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)
RAM - Crianças – Serviços de 3,5% Austrália (1,4%)
emergência
RAM – Adultos e Idosos – 6,3% Índia (3,8%)
Serviços de emergência
RAM ->Hosp– Adultos e Idosos 52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),
– Hospital Reino Unido (0,9% - 6,5%)
RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -
41,5%), Eslováquia (7,8%)

19. • As necessidades da população vão além da
questão da acessibilidade e da qualidade dos
produtos farmacêuticos, requerendo ações
articuladas ao processo de atenção à saúde que
possam garantir a continuidade do cuidado, bem
como, a prevenção e resolução de problemas
ligados à farmacoterapia.
• Uma nova assistência farmacêutica, integrada de
forma singular ao processo de cuidado em
saúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta à
nova situação farmacoepidemiológica que se
apresenta.
19
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

20. 20
QUE
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
NÓS TEMOS
HOJE?

21. Acesso a medicamentos para pacientes
ambulatoriais no Brasil
21
SETOR PÚBLICO
Rede
Farmácia
SETOR PRIVADO
Popular
Unidades Farmácias Privadas
de Saúde
~70.000
(APS) Programa
“Aqui tem
Farmácia
Popular”
Farmácias
Farmácias
Magistrais
Comunitárias
~9.000
Públicas
Farmácias
Especiais /
Ambulatoriais

22. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
22
CUIDADOS
LOGÍSTICA VS. FARMACÊUTICOS
FARMACÊUTICA

23. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
23
LOGÍSTICA
• Desarticulada do processo de cuidado
• Dificuldade para qualificar o processo de seleção
• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde
• Profissão vista como “meio”, não como “fim”
• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS

24. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
24
• Cuidado do paciente, mas na prática ainda
centrado no medicamento
• Às vezes pouca compreensão das questões do
acesso aos medicamentos no país
• Faltando visão mais integrada dos serviços
farmacêuticos
• Falta de farmacêuticos clínicos
CUIDADO

25. • A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à
população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados
aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles
em desenvolvimento.
• Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais
comprometem o acesso oportuno de parte da população aos
medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.
• Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à
informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência
das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades
coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços
farmacêuticos de hoje não atendem.
25
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

26. Perigos do caminho:
“See the trees, but not the forest”

27. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE
Cadeia de abastecimento
farmacêutico Aquisição
Programação Armazenamento
Gestão Logística
do Medicamento
Seleção Distribuição
Nível assistencial
Dispensação Prescrição Avaliação Paciente
Orientação Plano Terapêutico Diagnóstico Estado de Saúde
Antes do uso de medicamentos
Continuidade do cuidado Durante o uso de medicamentos
Avaliações periódicas
Indicação clínica e objetivo Resolução Referência Problema de saúde não tratado
terapêutico Falha no acesso ao medicamento
Medicação não necessária
Gestão Clínica Desvio de qualidade do
Compreensão do paciente e do medicamento
adesão terapêutica Medicamento Baixa adesão ao tratamento
Interação medicamentosa
Duplicidade terapêutica
Efetividade e segurança da Problemas Discrepâncias na medicação
terapêutica Falta de efetividade terapêutica
Reação adversa ou toxicidade
Erro de medicação
Contra-indicações
Outros..
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

28. DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO
MEDICAMENTO
A gestão clínica do medicamento consiste em um conjunto de ações assistenciais, vinculadas à
assistência farmacêutica, que visam garantir o uso adequado dos medicamentos e a obtenção de
resultados terapêuticos positivos. São tecnologias de microgestão que devem ser incorporadas à
gestão da clínica, como a gestão das condições de saúde e gestão de caso.
Caracteriza-se pela provisão de serviços clínicos centrados no paciente, de alta complexidade e
baixa densidade tecnológica. Estes serviços podem ser providos de forma individual e coletiva
juntamente com a entrega de medicamentos, ainda que sejam independentes desta.
As tecnologias que compõe a gestão clínica do medicamento integram-se ao processo de atenção à
saúde, tendo como objetivos principais: i) a avaliação do acesso dos pacientes a tratamentos
adequados para seus problemas de saúde, ii) o empoderamento dos pacientes e o autocuidado
apoiado no que tange à terapêutica, iii) a concordância e adesão ao tratamento, iv) a redução do
desperdício e o alcance de tratamentos mais custo-efetivos, v) a identificação, prevenção e manejo
de erros de medicação, interações medicamentosas, reações adversas e riscos associados aos
medicamentos, vi) o aumento da efetividade terapêutica, vii) a destinação adequada dos
medicamentos e demais resíduos de saúde ligados à terapêutica.
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
28 do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

29. Assistência Conjunto total de serviços farmacêuticos integrados
Gestão de todo sistema de serviços
Farmacêutica ao sistema de saúde que visam garantir o acesso,
= qualidade e uso racional dos medicamentos
Gestão técnica do
Ações logísticas dirigidas ao medicamento que visam
medicamento
garantir uma distribuição e disponibilidade oportunas
+
Ações clínicas dirigidas ao paciente, à família e à
Gestão clínica do comunidade que visam garantir o uso adequado dos
medicamento medicamentos e a obtenção de resultados
terapêuticos positivos.
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica
29 do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

30. COMO AVANÇAR NA
APS?

31. Uma agenda para os SF em APS
31
(I) os modelos organizacionais de gestão clínica do
medicamento baseados em evidências e validados
para a realidade brasileira
(II) Métodos para estratificação dos usuários por
gravidade ou risco relacionado aos medicamentos
(III) a estruturação e organização da oferta de
serviços aos usuários por territórios
(IV) os indicadores de qualidade mensuráveis que
possam ser aplicados para a avaliação e acreditação
desses serviços

32. Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Nível III
Menos
pessoas Pessoas com risco alto ou muito alto
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Nível I
Mais Pessoas com risco baixo
pessoas
32

33. Estratificação do Risco Associado ao
Uso de Medicamentos
Nível III
Menos Pessoas com risco alto ou muito alto
pessoas Serviços Farmacêuticos 7-8-9
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Serviços Farmacêuticos 4-5-6
Nível I
Pessoas com risco baixo
Mais
Serviços Farmacêuticos 1-2-3
pessoas
33

34. Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos: MUSE Tool
• Quantos remédios receitados pelo médico você toma?
num
• No último mês, você esqueceu alguma vez de tomar seus remédios, por
s/n qualquer motivo?
• No último ano, você deixou de adquirir ou parou de tomar algum remédio
s/n por causa do custo?
• Em um mês típico, em quantas farmácias diferentes você vai para pegar
num seus remédios?
• Você foi internado em hospital alguma vez nos últimos 6 meses?
s/n
• Quantos médicos diferentes te passaram receita de remédios no último
num ano?
• Quantas doenças ou problemas de saúde você trata atualmente com
num remédios?
34 © 2012
Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.

35. Estratificação do Risco Associado ao Uso
de Medicamentos no Território
35
ACS: Avaliação
das famílias
residentes no
território
Fontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008

36. 36

37. 37
Trazer a
evidência
O Desenho do
estudo
determina sua
relevância para
a prática
clínica

38. Registros obtidos na busca por
revisões sistemáticas no Pubmed
(n = 343)
Registros excluídos
(n =228)
Artigos na íntegra avaliados para
elegibilidade Artigos na íntegra excluídos,
(n = 115) com razões
(n = 69)
Idioma (n=2)
Critérios PRISMA (n=26)
RS desatualizadas (n=7)
Artigos incluídos Revisão não sistemática (n=16)
(n = 46) RS que não incluem ECR ou
farmacêuticos (n=17)
RS publicada em 2011 (n=1)
Estudos incluídos
manualmente (n=3)
Revisões sistemáticas incluídas
(n = 49)
38

39. Resultados
39
273
• Revisões • Publicados
sistemáticas • Ensaios entre:
Clínicos
Randomizados
49 1973-2009

40. Temas das Revisões
40
1. Cuidados primários a 7. Adesão ao tratamento em
idosos idosos e usuários contínuos
2. DM, HAS, ICC, 8. Doentes hospitalizados ou
dislipidemia lares de longa permanência
3. Tabagismo 9. HIV/SIDA
4. Saúde mental 10. Transferência entre níveis
5. Polifarmácia e qualidade da assistenciais
prescrição em idosos 11. Terapia anticoagulante
6. Farmacoterapia pediátrica

41. Serviços Farmacêuticos Clínicos
41
1 4
2 3
Aconselha- Revisão da
Programas de Adesão ao
mento ao farmacote-
rastreamento tratamento
paciente rapia
5 7
6 8
Acompanha- Informação e
mento da
Reconciliação Prescrição
suporte à
farmacoterapia terapêutica independente
equipe

42. Serviços Clínicos
42
Aconselhamento sobre os
medicamentos, doenças e medidas não
Aconselha- farmacológicas
mento ao
paciente Promover o uso correto de medicamentos e o
autocuidado
Juntamente ou não com a entrega de
medicamentos
Pode utilizar materiais educativos impressos
ou multimídia

43. Serviços Clínicos
43
Programas de
rastreamento
Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco
específicos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests)
Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação
individual ou em grupo

44. Serviços Clínicos
44
Adesão ao
tratamento
Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento
Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos,
recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia
comunitária ou remotas (telefone, web, email).

45. Serviços Clínicos
45
Revisão e ajustes na farmacoterapia, em
contato direto com o paciente ou não.
Revisão da
Corrigir falhas na utilização pelo farmacote-
doente, seleção inapropriada e regime rapia
terapêutico, custos do tratamento ou
minimizar efeitos secundários
Recomendações ao doente ou ao médico
Farmacêutico com maior ou menor
autonomia para realizar modificações no
tratamento.

46. Serviços Clínicos
46
Acompanhamento da evolução do
doente, com foco nos resultados em saúde
(outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da
condição de saúde
Diversas formas de contato com o doente e
com o médico (consulta
Acompanha- presencial, telefone, fax, web, email)
mento da
farmacoterapia Tempo de seguimento ou número de
consultas variados.

47. Serviços Clínicos
47
Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa
e confiável
No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a
alta hospitalar
Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.
Reconciliação
terapêutica

48. Serviços Clínicos
48
Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente
cuidado direto do paciente
Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos
erelações mais próximas com a equipe
Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas
Informação e
suporte à
equipe

49. Serviços Clínicos
49
Autonomia para prescrever ou iniciar um
tratamento farmacológico
Segundo protocolos definidos ou convênios
colaborativos entre centros de saúde
Inclui experiências com medicamentos isentos de
prescrição médica Prescrição
independente

50. Percebemos que...
50
 As 8 categorias não são excludentes
 Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e
personalizados à necessidade
 Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas
do que dar um “nome” ao serviço clínico

51. COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM
SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO:
4.
2. 3.
FONTES
LOCAL FOCO
DE DADOS
5.
1.
VARIÁVEIS
CONTATO
AVALIADAS
10.
6.
COMUNI-
AÇÕES
CAÇÃO
9. 8. 7.
REPETIÇÃO MATERIAIS MOMENTO
51 www.DepictProject.org

52. 52
OBRIGADO
Esta apresentação encontra-se disponível em:
http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/