1. Litiasis Biliar y Colecistitis
Dra. Carmen Lelis Céspedes v.

2. Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomáticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años
Epidemiología (%) (USA)
Hombres
8.6
8.9
5.3
Mujeres
16.6
26.7
13.3
Blancos (no hispanos)
Mexicano-americanos
Afro-americanos

3. Factores de riesgo para la formación de litos
Anciano
Edad arriba de 70 años *
¿Bajó mucho de peso?
Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía
¿Con muchos hijos?
Embarazo, multípara
Drogas
Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
Etnicidad
Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina,
Escandinavos
Famila
Historia familiar materna de litiasis
Género
Femenino
Hiperalimentación
Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
Ileal y otros trastornos
metabólicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass,
hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis
alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos
duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.
**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

4. Nucleación
Sobresaturación
Cristales
Hipomotilidad
Formación y
composición de los
calculos biliares
•10% pigmentarios (<20% de
colesterol, bilirrubina amorfa y
sales de calcio)
•90% son litos de colesterol (>50%
de colesterol) y Mixtos (20-50%
colesterol)
Absorción
de agua
Moco
vesicular
Cristales de colesterol
Cálculos
Factores que favorecen
formación de cálculos
• Aumento de la excreción hepática
de bilirrubina libre
• Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina libre
• Desconjugación de la bilirrubina
en la bilis

5. Colecistitis
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o
crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente
dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis
biliar (10% de la población general).
Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes
hospitalizados
Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva
Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

6. PATOGENESIS
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesión de la mucosa vesical
•Obstrucción intermitente lleva a
un aumento en la presión
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta
inflamatoria.
Distensión de la vesícula
Pared vesicular
edematosa
Conducto
cístico
• El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
síntesis de prostaglandinas I2 y
E2 que median respuesta
inflamatoria
Aumento en
la presión
intraluminal
Lito impactado en el
saco de Hartman
•Infección bacteriana
secundaria con organismos
entéricos ocurre en 20% de los
casos.
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidos
Secreción de
Prostaglandina I2 y E2

8. VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS
Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL
CONDUCTO CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar
(micro)

9. Patogénesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque
Transfusión masiva
Deshidratación
Comorbilidad
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

10. Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL
ENTIDAD PATOLOGICA
EVOLUCION CLINICA
Bloqueo del cístico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Cólico Biliar
Resolución en horas.
Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda
Requiere hospitalización
Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía
Colecistitis
aguda
acalculosa
Pocas manifestaciones clínicas
Cuadros graves
Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?
Irritacion o Daño del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
gérmenes)

11. Manifestaciones clínicas en CCA
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
• 75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de cólico biliar
• Dolor en colecistitis dura > 6 h
• Al inicio también es de tipo
• Posterior al inicio del dolor
aparecen fiebre, náuseas y
vómitos
• Ictericia en 20% de los
visceral y constante a pesar de
llamarse cólico
pacientes, más frecuente en los
ancianos (compresión del
colédoco / Síndrome de Mirizzi)
• Dolor localizado en
• 25% de los pacientes se
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
• Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
región subescapular y área
clavicular derechas
presenta sin antecedentes
relacionados
• En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes

12. Datos en la exploración física
Paciente febril
Taquicardia
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar
la vesícula hasta en una tercera parte de los casos
Limitación de movimientos por el dolor secundario a la
irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpación del abdomen.
Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico
sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

13. Características que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)
Característica
Cólico Biliar
Colecistitis Aguda
Colangitis
Pancreatitis
Sitio del Dolor
Epigastrio
HD
HD
Epigastrio
Duración del Dolor
< 3 horas
> 3 horas
Variable
Variable
(días)
Masa palpable
Ausente
Masa en HD
±
±
Fiebre
-
±
±
±
Leucocitosis
-
±
±
±
Amilasemia
Normal
±
±
+
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

14. Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación
Porcentaje
70 - 80 (2,3)
Cólico biliar
Colecistitis aguda
10
Colecistitis enfisematosa
<1 (3)
Síndrome de Mirizzi
<1 (3)
Hidrocolecisto
<1 (3)
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar)
1 (3)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret )
<1(3)
Perforación de la vesícula
12 (3)
Pancreatitis biliar aguda
--
Colangitis supurativa/obstructiva
--
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

15. Secuelas de la colecistitis aguda
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolución en 7 a 10 días
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos
- Factores de riesgo: Masculino
>50 años con leucocitosis
>17,000
- Mas común en fundus
- Cirugía de urgencia
Perforación vesicular
–
–
–
–
–
–
10% de los casos
Retraso en atención
Mejoría temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formación de abscesos
pericolecisticos
•
Fístula colecistoentérica
- Duodeno y colon (ángulo hepático)
- Neumobilia en radiografía
• Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstrucción intestinal
-Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstrucción intestinal
3 Litos en sitios inusuales

16. Diagnóstico diferencial
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Pielonefritis o litiasis renal
Absceso hepático y úlcera péptica
Colangitis
En la colecistitis acalculosa se requiere un
elevado índice de sospecha, el cuadro puede
estar enmascarado por la sedación, analgesia o
condición de base del paciente

17. Características clínicas en el diagnóstico de
colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en
pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con
base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no
corresponden a colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)
Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/-),
Masa palpable (+/-)
Diagnóstico
de
colecistitis
aguda
Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR y VSG elevados
BMJ 2002;325:639-43

18. Laboratorio
Leucocitosis (desviación a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolución clínica,
sospechar colecistitis
purulenta o gangrenada
Elevación leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la
bilirrubina sérica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina
Amilasa sérica puede estar
poco elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada
Gabinete
Las alteraciones anatómicas
son más útiles para
diagnóstico de colecistitis
aguda
Ultrasonido es el estudio de
elección
Centellografía biliar / prueba
de HIDA :estándar de oro para
identificar obstrucción flujo
vesicular
TAC
– Utilidad para identificar
complicaciones
– No necesario iniciar con
este estudio
Colangiografía por resonancia
magnética

19. Hallazgos ultrasonográficos de
la colecistitis aguda
Radiografía de abdomen
Nivel
hidroaéreo
Gas entre la
pared
vesicular
Liquido pericolecístico
Distensión de la vesícula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos

21. Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que
se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción
Manejo médico
• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de
desequilibrio hidro-electrolítico
(vómito, fiebre y ayuno)
gravedad, datos de infección o
deterioro después de 12 a 24 horas de
iniciado el manejo hospitalario
• Ayuno y si persiste el vómito
• Efectivos contra bacterias de la flora
• Hidratación y corrección de
se instalará una sonda
nasogástrica
• Control del dolor
•Indometacina (25 mg tres
veces al día)
•Diclofenaco (75 mg IM)
•Ibuprofeno (400 mg).
entérica
•cefalosporinas de 2da generación
(cefuroxime) a 4a generación
(cefepime), metronidazol y
ampicilina
•aminoglucósido y ampicilina se
han limatodo por desarrollo de
resistencia bacteriana y riesgo de
nefrotoxicidad

22. Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de
elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los
síntomas
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de
urgencia por falta de respuesta
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una
cirugía de urgencia
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del
dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con
cólico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad
pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

23. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos,
peritonitis o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con
hipertensión portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.

24. En la persistencia del dolor debe considerarse la
posibilidad de síndrome postcolecistectomía
Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor
en el hipocondrio derecho
Asociado a dilatación de remanentes del conducto
cístico, formación de neuroma en la pared ductal y
granuloma por cuerpo extraño
Tratamiento con inhibidores de los canales de
calcio, nitratos de larga duración o la inyección del
esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser
benéfico.
En algunos casos es necesaria la esfinterotomía,
esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del
remanente del conducto cístico
Pensar en SII

25. Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas
Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en
el embarazo
La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay
respuesta al tratamiento conservador
Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía
(laparoscópica durante los dos primeros trimestres).
Colecistitis acalculosa
En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana.
La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.
Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía
percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido
Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos
por medio de radiología intervencionista
La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía
puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

26. Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
Agente
Acido ursodesoxicólico
8 -10 mg/kg/día.
Solventes de contacto:
metil tert-butil éter/npropil acetato
Litotripsia
extracorpórea:
electrohidráulica/elec
magnética
Ventajas
éxito:
30 a 90%
mortalidad
0%
éxito:
50-90%
éxito:
70 a 90%
mortalidad
<
0.1%.
Desventajas
Recurrencia del 50%; solo disuelve
litos no calcificados; óptimo para
litos <5 mm; mejoría en síntomas
después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a
24 meses para ver los resultados.
Recurrencia del 70%, solo
disponible en algunos centros de
tercer nivel; éxito depende de la
experiencia de éstos; muchos
efectos adversos.
Recurrencia del 70%; no aprobado
por la FDA; en centros con
experiencia; solo si hay menos de 3
litos radiolúcidos (<20 mm ø),
conducto cístico permeable, vesícula
funcional, litos sintomáticos sin
complicaciones
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.