2. INTRODUCCION
ES UN TUMOR QUE CRECE A PARTIR DE LAS CELULAS
HEPATICAS.
CONSTITUYE EL 90% DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS
PRIMARIAS DEL HIGADO.
3. EPIDEMIOLOGIA.
ES EL 7MO CANCER MAS COMUN EN EL HOMBRE Y EL 9NO EN LA
MUJER.
EL CARCINOMA HEPATOCELULAR CAUSA MÁS DE 12,000
MUERTES POR AÑO EN LOS ESTADOS UNIDOS DONDE LA
INCIDENCIA DE ESTA ENFERMEDAD ES
APROXIMADAMENTE 2.5 POR 100,000 HABITANTES.
ES MAS COMUN EN EL HOMBRE QUE EN LA MUJER: 2-4:1
MAS COMUN EN NEGROS QUE EN BLANCOS.
EDAD MAS AFECTADA: 40 ANOS.
ZONAS DE ALTA INCIDENCIA:
ASIA, CHINA, COREA, TAIWAN.
4. DEFINICION
LA MAYORÍA DE LOS CÁNCERES HEPÁTICOS PRIMARIOS
SON CARCINOMAS HEPATOCELULARES.
EL CARCINOMA HEPATOCELULAR ES UN TUMOR MALIGNO
COMPUESTO DE CÉLULAS QUE SE ASEMEJAN A LOS
HEPATOCITOS.
EL CARCINOMA HEPATOCELULAR SE ASOCIA
COMÚNMENTE CON CIRROSIS
5. ETIOLOGIA.
VARIOS FACTORES ETIOLOGICOS:
CIRROSIS HEPATICA (70-80%)
HEPATITIS CRONICA POR VIRUS B
HEPATITIS C
HEPATOPATIA DE ORIGEN METABOLICOS( HOMOCROMATOSIS,
DEFICIT DE ALAFA I ANTITRIPSINA, PORFIRIA)
AGENTES CARCINOGENICOS.
OTROS: ALCOHOL, TABACO, ANABOLIZANTES ESTEROIDES.
7.
TUMOR EXPANSIVO O NODULAR:
LESIONES OCUPANTE DE ESPACIO, QUE CLARAMENTE SE
DEFIRENCIA DEL TEJIDO SANO AL QUE DESPALAZA.
CAPSULA FIBROSA.
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA.
8.
TUMOR EXTENSIVOS O MASIVOS:
INFLITRAN EL TEJIDO VESINO.
SIN CLARA DELIMITACION DEL TEJIDO SANO.
HIGADOS NO CIRROTICOS.
9.
TUMORES MULTIFOCALES O DIFUSOS:
NODULOS MULTIPLES MENORES DE 1CM QUE AFECTAN A
GRAN PARTE DEL HIGADO.
SE ASOCIAN A CIRROSIS.
10. MICROSCOPICAMENTE:
EPITELIAL QUE CRECE A PARTIR DE LOS HEPATOCITOS.
FORMACION DE TRABECULAS EPITELIALES SEPARADAS
POR SINUSOIDES.
FORMACION DE ACINOS Y CANANICULOS.
FORMADOR DE BILIS.
FIBROSIS DIFUSA: TIPO ESCLEROSO.
FIBROSIS FOCAL: TIPO FIBROMAMELAR.
11. METASTASIS
LINFATICO: OCURRE EN EL 10%.
PULMON: ORGANOS MAS AFECTADO.
CAVIDAD ABDOMINAL (GANGLIO Y PERITONEO).
GLANDULAS SUPRARRENALES
HUESO Y CEREBRO.
12. MANIFESTACIONES CLINICAS
EN SU MAYORIA SON CIRROTICOS.
ASINTOMATICOS.
SINDROME CONSTITUCIONAL Y FIEBRE.
DESCOMPENSACION HIDROPICA (RESISTENTE A DIURETICO)
SINDROME COLESTASICO.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
HEPATOMEGALIA DURA.
DOLOR ABDOMINAL.
ASTENIA
PERDIDA DE PESO.
ANOREXIA
SX METASTASIS A DISTANCIA.
13. DIAGNOSTICO
LABORATORIOS
ENZIMAS DE COLESTASIS: ELEVADAS EN UN 80%.
BILIRRUBINA TOTAL: PUEDE ESTAR NORMAL HASTA
FASES AVANZADAS.
TRANSAMINASAS: DISCRETAMENTE ELEVADAS.
MARCADORES
TUMORALES;
ALFA FETO PROTEINA (AFP); (60-70%)
DESGAMMA-CARBOXI PROTROMBINA (DCP).
14. DIAGNOSTICO
IMAGEN:
OBJETIVOS:
DETECTAR LA LESION
CONFIRMAR SU NATURALEZA.
SON UTILES COMO TX ADYUVANTES EN EL
TX( QUIMIOEMBOLIZACION Y ABLACION LOCAL).
GRADO DE AFECTACION LOCAL O GENERAL.
EVALUAR RESPUESTA AL TX.
15. ECOGRAFIA:
NO PERMITE DIFERENCIAR DE OTRAS LESIONES.
SENSIBILIDAD DE 45%. PRESENCIA DE UN HALODELGADO
CON SOMBRAS LATERALES Y UN PATRON RN MOSAICO.
PERMITE TOMA DE BIOPSIA Y SEGUIMIENTO.
16. TOMOGRAFIA
HELICOIDAL:
DIAGNOSTICA LA LESION EN UN 80%.
MASA HIPERDENSA, ARQ EN MOSAICO INTERNA (FASE
PRECOZ), LESION ISODENSA EN RELACION AL
PARENQUIMA (FASE PORTAL); LESION HIPODENSA
RODEADA DE CAPSULA FIBROSA HIPERDENSA (FASE
TARDIA).
18. BIOPSIA HEPATICA:
LA BIOPSIA HEPÁTICA ES UNA INDICACIÓN CLARA
CUANDO EXISTE DUDA EN EL DIAGNÓSTICO. SI LA
AFP SE ELEVA SIGNIFICATIVAMENTE Y SE
VISUALIZA UN TUMOR EN EL HÍGADO, ES
RAZONABLE SUPONER UN DIAGNÓSTICO DE
CARCINOMA HEPATOCELULAR
22. TERAPIA QUIRRUGICA.
Sólo el 20% de los pacientes son potencialmente resecables en el
momento en que se presentan para tratamiento.
Es el tratamiento preferido en los pacientes no cirróticos.
pacientes cirróticos con funciones de sintétización bien
preservadas (Child A).
En los pacientes no cirróticos, la mortalidad quirúrgica es menos
del 3% .
pero la mortalidad aumenta a un 8% en los pacientes con cirrosis.
La supervivencia general de 5 años después de la resección
quirúrgica es aproximadamente 35% y aproximadamente 45%
para los tumores pequeños (2 a 5 cm).
23. RESECCION QX.
LA RESECCIÓN PROPORCIONA LA MEJOR POSIBILIDAD
PARA UNA CURACIÓN. LA EXTRACCIÓN DE LA PARTE DEL
HÍGADO QUE CONTIENE EL TUMOR PUEDE SER CURATIVA,
E INCREMENTAR LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN
ALGUNAS SITUACIONES EN LAS CUALES EL CÁNCER SE
DETECTA TEMPRANO Y NO SE HA INFILTRADO DENTRO
DEL HÍGADO O A OTROS ÓRGANOS.
25.
INDICACIONES DE CX:
1)
CHC EN UN HIGADO NO CIRROTICO.
2)
CIRROSIS Y PEQUENOS TUMORES SOLITARIOS DE
FACIL ACCESO Y BUENA FX HEPATICA.
3)
CIRROSIS SI HAY CONTRAINDICACION DE
TRANSPLANTE HEPATICO.
26. CONTRAINDICACION:
1) EL TUMOR SE HA DISEMINADO A OTRAS
PARTES DEL HÍGADO O EL CUERPO.
2) 2) EL TAMAÑO O LA UBICACIÓN DEL TUMOR
(VASOS SANGUÍNEOS PRINCIPALES CERCANOS)
PRECLUYE SU EXTRACCIÓN SEGURA Y SIN
COMPROMETER LA FUNCIÓN DEL RESTO DEL
HÍGADO.
3) 3) LA CIRROSIS U OTRA ENFERMEDAD
ASOCIADA LIMITA LA CAPACIDAD PARA
OPERAR CON SEGURIDAD O REMOVER PARTE
DEL HÍGADO.
4) 4) OTRAS CONDICIONES MÉDICAS QUE
CONTRIBUYEN A QUE LA OPERACIÓN
27.
El hígado es un órgano del cuerpo que tiene la capacidad de
regenerarse si se remueve una parte de ésta.
En un hígado sano hasta 75% puede ser extraído y la porción
restante normalizará su tamaño en seis meses.
En los hígados enfermos con cirrosis la capacidad para
regenerarse es limitada.
28. CRIOCIRUGIA.
En esta técnica se realiza la destrucción in situ de un área
definida dentro del hígado con el uso del nitrógeno líquido a
temperaturas bajo cero.
La criocirugía es una técnica que utiliza temperaturas bajo cero
para destruir los tumores.
En la mayoría de los casos, el tumor se destruye pero no es
eliminado del organismo y permanece en el cuerpo mientras no
sea reasorbido.
29.
Esta técnica usa la colocación de una o más sondas (sondas de
criocirugía) en el tumor, usando el ultrasonido para guiar la
colocación de dichas sondas.
El nitrógeno líquido, a menos de 190°C, circula en un sistema
cerrado hasta el final de la sonda creando una bola de hielo en la
punta.
La bola de hielo permite abarcar el tumor a una distancia
aproximada de media pulgada alrededor del margen del tumor.
El tumor se congela y se descongela dos veces, en un tiempo
potencial de hasta 30 minutos.
30. ABLACION DE
RADIOFRECUENCIA
La ablación de radiofrecuencia (RFA) es una nueva
técnica que requiere el uso de una sonda de
“calentamiento”para destruir los tumores dentro del
hígado.
Una sonda delgada es colocada dentro del tumor
normalmente bajo la guia del ultrasonido.
Después de desplegar la punta del instrumento, se
aplica una corriente eléctrica, generando suficiente calor
(80 a 100°C), para destruir el tumor .
La ablación de radiofrecuencia, se usa generalmente
para los tumores pequeños dentro del hígado y puede
aplicarse con mínimos efectos colaterales.
32. TRANSPLANTE HEPATICO
En los pacientes con tumores y cirrosis avanzada (Child B o Child
C) el tratamiento de preferencia es el trasplante hepático .
SUPERVIVENCIA ES A 5 ANOS EN TUMORES PEQUENOS Y
SOLITARIOS ES DE 50-60%.
COMPLICACIONES AGUDAS: INFECCIONES BACTERIANAS,
FALO PRIMARIO DEL INJERTO, HEMORRAGIAS
INTRAABDOMINALES, TROMBOSIS ARTERIAL O VENOSA,
PROBLEMAS BILIARES, RECHAZO AGUDO.
COMPLICACIONES TARDIAS: RECIDIVA TUMORAL O VIRAL,
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS, RECHAZO
CRONICO O EVENTRACCIONES.
34. TERAPIA PERCUTANEA.
QUIMIOEMBOLIZACION DE LA
ARTERIA HEPATICA:
LA EMBOLIZACIÓN QUÍMICA DE LA ARTERIA HEPÁTICA ES HASTA EL
MOMENTO EL PROCEDIMIENTO MÁS COMÚNMENTE REALIZADO PARA EL
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES HEPÁTICOS INOPERABLES
LA EMBOLIZACIÓN QUÍMICA TIENE VARIAS VENTAJAS TEÓRICAS SOBRE LA
TERAPIA DE INFUSIÓN DE BOMBA INTRAVENOSA, PORQUE PUEDE SUMINISTRAR
MEDICACIÓN SUMAMENTE CONCENTRADA AL TUMOR Y A LA VEZ DETENER EL
FLUJO SANGUÍNEO; ÉSTA ÚLTIMA TÉCNICA PROLONGA EL TIEMPO DE
CONTACTO DE LA SUSTANCIA TERAPÉUTICA DENTRO DEL TUMOR. ESTA TÉCNICA
PRIVA AL TUMOR DE SU SUMINISTRO DE OXÍGENO MIENTRAS QUE LOGRA UNA
CONCENTRACIÓN DE FÁRMACOS 10 A 25 VECES MAYOR DE LA QUE PUDIERA
LOGRARSE MEDIANTE LA INFUSIÓN SOLA
36. ALCOHOLIZACION
La inyección de etanol percutánea guiada por ultrasonido en los
tumores hepáticos fue descrita por primera vez en 1983. La
inyección de etanol percutánea se ha usado principalmente para
tratar los tumores menores de 5 cm de diámetro y a los
pacientes con tres o menos lesiones.
Este procedimiento se realiza bajo la guia de ultrasonido.
Una aguja pequeña es insertada en la cara posterior del
tumor, luego el etanol se inyecta lentamente en la lesión.
Los pacientes pueden someterse a una o dos sesiones por
semana hasta conseguir la completa saturación del tumor.
38. OTROS…
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA: SON POCO
EFECTIVOS, EFECTOS SECUNDARIOS IMPORTANTES.
HORMONOTERAPIA: ES SENSIBLE A HORMANAS
SEXUALES, TAMOXIFENO POR LA PRESENCIA DE
RECEPTORES ESTROGENICOS EN EL 30%.
RADIOTERAPIA: INDUCE CUADROS GRAVES DE
HEPATITIS ACTINICA, DEBE EVITARSE.
39. OTROS TUMORES HEPATICOS
COLANGIOCARCINOMA
EXISTEN DOS TIPOS:
COLANGIOCARCINOMA CENTRAL: SITUADO EN LA VIA
BILIAR EXTRAHEPATICA.
COLANGIOCARCINOMA PERIFERICO: MENOS FRECUENTE Y
REPRESENTA EL 10%DE ESTOS TUMORES.
41.
EL CP SE ORIGINA EN LAS CELULAS EPITELIALES DE LOS
CANALICULOS BILIARES INTRAHEPATICOS.
CONSTITUIDO POR CELULAS CILINDRICAS PRODUCTORAS DE
MUCINA, NO DE BILIS.
MAS FREC EN VARONES Y DE EDAD MEDIA (60 ANOS).
MULTICENTRICO Y VOLUMINOSO.
LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SIMILARES AL CHC.
ICTERICIA ES MAS PRECOZ, MAS FRECUENTE Y MAS
PROMINENTE.
NO SUELE ASOCIARSE A CIRROSIS.
42.
EN EL DX EL PRINCIPAL MARCADOR TUMORAL:
CA19.9.
TAC: MASAS INTRAHEPATICAS HIPODENSAS,
INFLITRATIVA, DILATACION SEGMENTARIA
BILIAR.
48. GENERALIDADES
EL HÍGADO ES UN ÓRGANO SÓLIDO EN EL QUE SE DESARROLLAN
TUMORES PRIMITIVOS
Y EN EL QUE ASIENTAN CON FRECUENCIA METÁSTASIS DE
GRAN VARIEDAD DE TUMORES MALIGNOS.
FRECUENTEMENTE SE PRODUCE COMO EXPRESIÓN DE UNA
CARCINOMATOSIS GENERALIZADA, PERO EN OCASIONES SE
PRESENTAN LESIONES TUMORALES AISLADAS, SOBRE TODO EN
LOS TUMORES DE ORIGEN COLORRECTAL Y CON
MENOR FRECUENCIA EN LOS DE ORIGEN NEUROENDOCRINO,
MELANOMA OCULAR Y LEIOMIOSARCOMAS
GASTROINTESTINALES.
49. EVALUACION
TECNICAS DE DX:
LA ULTRASONOGRAFÍA (US),
LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC),
LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RM) Y
LA TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES
(PET),
50.
LA US:
es el método más sencillo y económico para el diagnóstico de las MH .
LA TAC;
las MH aparecen como nódulos hipovasculares
con captación periférica, debiendo realizarse el diagnóstico diferencial
entre los hemangiomas, los quistes simples y las zonas de esteatosis
focal.
La TAC helicoidal supera la sensibilidad diagnóstica de la TAC convencional,
alcanzando un diagnóstico exacto entre el 86% y el 94%.
La RM;
aporta información, tanto de las lesiones como de sus relaciones con las
estructuras vasculares y detecta con mayor especificidad a los hemangiomas.
Debido a que con ninguna de estas técnicas de imagen se obtienen
cifras de sensibilidad y especificidad del 100%.
51. TRATAMIENTO DE METASTASIS
COLORRECTAL.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de estas
lesiones, el 50% de
ellos fallecen.
Las MH de origen
colorrectal (CCR) aparecen de manera sincrónica entre
el 20-30% y metacrónicas
entre el 20-50%, sobre todo en los dos primeros años
tras la resección
quirúrgica del tumor primitivo.
52.
Las alternativas terapéuticas en las MH de CCR son: la
resección
quirúrgica, los procedimientos de destrucción local de
la lesión (alcoholización, crioterapia, radiofrecuencia,
etc), y la quimioterapia.
53. RESECCION QUIRRUGICA
Es
el tratamiento de elección.
Generalmente se acepta como
contraindicación quirúrgica la aparición
de lesiones extrahepáticas, a excepción
de si hay invasión local y se puede
resecar en bloque o hay metástasis
pulmonares resecables.
ES EL UNICO TX ACTUAL QUE PROPORCIONA
CURACION O LARGA SUPERVIVENCIA.
54. RESECCIÓN DE METÁSTASIS
HEPÁTICAS RECURRENTES
MÁS DEL 60% DE ELLOS DESARROLLARÁN
UNA RECURRENCIA DE SU ENFERMEDAD DESPUÉS
DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Y AL MENOS EN LA MITAD DE ÉSTOS, LA
RECIDIVA SE PRODUCIRÁ EXCLUSIVAMENTE
EN EL HÍGADO.
SE VALORA HEPATECTOMIAS SUCESIVAS, MAS
QUIMIOTERAPIA DURANTE DOS O TRES MESES.
55. TÉCNICAS DE DESTRUCCIÓN
LOCAL
LA DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO TUMORAL PUEDE
REALIZARSE MEDIANTE LA COAGULACIÓN DEL
TEJIDO TUMORAL POR CALOR
(RADIOFRECUENCIA, MICROONDAS, LÁSER) O
FRÍO (CRIOTERAPIA) O MEDIANTE
ALCOHOLIZACIÓN POR INYECCIÓN PERCUTÁNEA.
56. QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
LA QUIMIOTERAPIA (QT) SISTÉMICA HA SIDO
UTILIZADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS MH
IRRESECABLES:
5 FLUORURACILO
ÁCIDO FOLÍNICO
LEVAMISOLE,
LEUCOVORIN,
OXIPLATINO
57. QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
PUESTO QUE EL ÚNICO TRATAMIENTO QUE
PUEDE CURAR LA ENFERMEDAD
METASTÁSICA ES EL QUIRÚRGICO, Y SÓLO EN
UN 20-25 % DE LOS PACIENTES SE PUEDE
REALIZAR UNA EXÉRESIS CURATIVA DE LAS MH,
LA APLICACIÓN DE UNA QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE DESPIERTA UN GRAN INTERÉS
PARA PODER REDUCIR MASA TUMORAL
Y HACER RESECABLES METÁSTASIS
INICIALMENTE IRRESECABLES.
58. TRATAMIENTO DE LAS MH
DE ORIGEN NO COLORRECTAL
TUMORES
NEUROENDOCRINOS.-
LAS POSIBILIDADES DE DESARROLLAR UNA MH
DEPENDE DEL TIPO DE TUMOR: LOS
INSULINOMAS Y LOS CARCINOIDES APENDICULARES
RARAMENTE PRODUCEN METÁSTASIS
HEPÁTICAS; SIN EMBARGO, LOS CARCINOIDES DE
INTESTINO DELGADO Y OTROS TUMORES
INSULARES DEL PÁNCREAS, SÍ LAS PRODUCEN CON
FRECUENCIA (MÁS DEL 40%).
59.
TUMORES DE ORIGEN NO CCR Y NO
NEUROENDOCRINOS.
EL PAPEL DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA EN ESTOS
PACIENTES ES MUY ESCASO.
ESTÁ INDICADA UNA RESECCIÓN HEPÁTICA CUANDO
EXISTA INFILTRACIÓN LOCAL DE TUMORES DE ÓRGANOS
VECINOS (ESTÓMAGO Y RIÑÓN).
TAN SOLO EN MH AISLADAS DE TUMORES DE ORIGEN
MUSCULAR (LEIOMIOSARCOMAS DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL),
TUMORES RENALES, DE MELANOMA Y EN OCASIONES
RARAS DE LA MAMA, PODRÍAN SER TRIBUTARIOS DE
UNA HEPATECTOMÍA.