1. Tuberculose
Pharmacorésistante
Debra
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
Tu8s
Medical
Center
Tu8s
University
School
of
Medicine
Boston,
MassachuseAs

2. PrésentaBon
du
Cas
• Un
homme
asiaBque
agé
de
73
ans
a
été
admis
au
Tu8s
Medical
Center
après
2
jours
d'hémoptysie
le
27
Décembre
2003.
• Antécédents
médicaux
– Tuberculose
en
1996
traitée
pendant
12
mois
– Tuberculose
en
2001
traitée
avec
3
médicaments
pendant
9
mois
• Histoire
sociale:
Le
paBent
était
récemment
arrivé
du
Myanmar.
• Les
examens
physiques
et
de
laboratoire
étaient
normaux.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
2

3. Scanner
Thoracique
Tenant
compte
des
antécédents
et
de
la
présentaBon,
la
tuberculose
a
été
suspectée.
Le
paBent
a
subi
une
bronchoscopie.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
3

4. ColoraBon
de
Ziehl-­‐Neelsen
Source:
Wikipedia
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
4

5. Etapes
Ultérieures
Le
traitement
du
paBent
a
commencé
avec:
isoniazide
rifampicine
pyrazinamide
éthambutol
lévofloxacine
En
cours
-­‐
culture
et
anBbiogramme
(DST)
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
5

6. Culture
et
AnBbiogramme
Résultats
à
8
semaines
Mycobacterium
tuberculosis
capréomycine
S
ciprofloxacine
S
cyclosérine
S
éthambutol
R
éthionamide
S
isoniazide
R
kanamycine
S
pyrazinamide
R
M.
tuberculosis
colonies
rifampicine
R
Source:
Wikipedia
streptomycine
R
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
6

7. Tuberculose
MulB-­‐résistante
(TB-­‐MR)
DéfiniBon
de
l'OrganisaBon
mondiale
de
la
Santé
(OMS):
Souches
de
M.
tuberculosis
résistantes
à
l'isoniazide
et
à
la
rifampicine
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
7

8. PrésentaBon
du
Cas
(suite)
Tenant
compte
de
l’anBbiogramme,
le
traitement
du
paBent
a
été
changé:
• évofloxacine
(une
fluoroquinolone)
L
• cide
para-­‐aminosalicylique
A
• apréomycine
(injectable)
C
• yclosérine
C
Ses
cultures
de
crachats
sont
devenues
négaBves
avant
le
changement
du
traitement.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
8

9. Historique
de
la
TB-­‐MR
Début
des
années
1990:
Epidémies
de
TB-­‐MR
aux
Etats-­‐Unis
(New
York,
Floride,
Texas)
EsBmaBon
dans
le
monde
enBer
en
2007:
Parmi
17690
isolats
de
M.
tuberculosis,
20%
étaient
TB-­‐MR
(Shah,
Emerging
InfecBons
Disease,
2007)
EsBmaBon
de
l'OMS
en
2008:
• Chaque
année,
424
000
personnes
sont
aAeintes
de
TB-­‐MR
(50%
en
Chine
et
Inde)
• 100
000
personnes
traitées
pour
TB-­‐MR
(seulement
28%
des
cas
TB-­‐MR)
• Décès
dus
a
TB-­‐MR
–
150
000
en
2008
• 12
pays
-­‐
au
moins
6%
des
nouveaux
cas
de
tuberculose
sont
TB-­‐MR
• 5
pays
-­‐
>50%
des
cas
traités
antérieurement
sont
devenus
TB-­‐MR
hAp://www.who.int/tb/challenges/xdr/xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
9

10. TB-­‐MR
parmi
les
Cas
Traités
Antérieurement
dans
le
Monde
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
10

11. Emergence
de
la
Tuberculose
Ultrarésistante
(TB-­‐UR)
• De
1990
à
2000,
une
résistance
accrue
est
détectée
• DéfiniBon
de
la
TB-­‐UR
est
révisée
en
2007
par
l’OMS:
TB-­‐MR
(résistante
à
INH
et
rifampicine)
résiste
aussi
à:
– toute
fluoroquinolone
– au
moins
un
agent
injectable
de
deuxième
ligne
(amikacine,
kanamycine
ou
capréomycine)
• Facteurs
de
risques:
traitement
antérieur
pour
TB,
infecBon
par
le
VIH,
vagabondage,
alcoolisme,
lésions
cavitaires
bilatérales,
prise
de
<20%
des
doses/medicaments
(Kliiman,
Ann
Int
Med,
2009,
study
in
Estonia;
Shin,
Am
J
Resp
Crit
Care
Med,
2010)
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
11

12. TB-­‐UR
dans
le
Monde
En
2008:
• onnées
provenant
de
48
pays
-­‐
5,4%
des
cas
de
TB-­‐
D
MR
ont
été
UR
• ans
8
pays,
>
10%
des
cas
de
TB-­‐MR
a
été
UR
D
hAp://www.who.int/tb/challenges/mdr/drs_maps_feb2011.pdf
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
12

13. TB-­‐MR
en
HaïB
• Les
données
sont
rares
et
sans
doute
ne
représentent
pas
tout
le
pays.
• 1982-­‐1996:
<1%
des
cas
de
tuberculose
étaient
TB-­‐MR
(Pitchenik
NEJM
1982,
Scalcini
Am
Rev
Resp
Dis
1990,
Malone
CID
1994,
Chaisson
Am
J
Resp
Crit
Care
Med
1996)
• 2000-­‐2002
sur
un
site
de
dépistage
du
VIH:
• Parmi
330
isolats,
8%
étaient
MR
• 6%
des
nouveaux
cas
• 20%
des
cas
récurrents
• “Zone
Chaude"
-­‐
sites
où
TB-­‐MR
est
>5%
lors
du
premier
épisode
et
où
la
transmission
à
la
populaBon
est
probable
(Joseph
AIDS
2006)
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
13

14. Données
et
EsBmaBons
de
l'OMS
pour
HaïB
2008
– 14662
cas
de
tuberculose
dans
tout
le
pays
– 43
cas
rapportés
comme
MR
(0,3%)
EsBmaBons
et
données
pour
2010
– 260
nouveaux
cas
sont
esBmés
TB-­‐MR
(2,1%)
– 44
cas
de
retraitement
sont
esBmés
TB-­‐MR
(12%)
– Toutefois,
seulement
41
cas
ont
été
signalés!
– EsBmaBon
0,5
DST
pour
23
000
cas
de
TB
par
10,000,000
La
sous-­‐déclaraBon
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
14

15. Facteurs
de
Risque
de
TB-­‐MR
hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/
2010/9789241599191_eng.pdf
%
Des
cas
de
TB-­‐MR
100
80
R:
rifampicine
60
I:
isoniazide
40
20
P:
pyrazinamide
0
E:
éthambutol
Retour
après
rechute
Le
défaut
de
Le
défaut
de
S:
streptomycine
défaut
RIPE
RIPES
(catégorie
I)
(catégorieI
II)
Défaut:
2
mois
ou
plus
d'interrupBon
du
traitement
quelque
soit
la
raison
Rechute:
RéappariBon
de
la
tuberculose
à
froys
posiBf
suite
a
traitement
antérieur
et
guérison
Echec:
Pendant
le
traitement,
persistance
de
froys
posiBfs,
ou
réapparition
de
froys
posiBfs
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
15

16. VIH
est-­‐il
un
Facteur
de
Risque
de
TB-­‐MR?
Les
données
sont
rares
-­‐
3
fois
plus
de
risque
pour
la
TB-­‐MR
%
a.eints
de
TB-­‐MR
chez
les
paBents
VIH+
12
-­‐
Etude
réalisée
dans
un
centre
haïBen
10
de
dépistage
du
VIH
8
-­‐
Les
résultats
pourraient
ne
pas
être
6
représentaBfs
du
pays,
et
du
monde
4
2
-­‐
OMS:
trop
peu
de
données
mais
il
0
semble
que
les
personnes
HIV+
sont
HIV
+
HIV
-­‐
plus
suscepBbles
d’être
aAeintes
par
la
tuberculose
mulBrésistante
hAp://whqlibdoc.who.int/publicaBons/2010/9789241599191_eng.pdf;
Joseph,
AIDS
2006
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
16

17. Suivi
du
PaBent
TB-­‐MR
Suspecter
TB-­‐MR
chez
un
paBent
présentant
des
symptômes
de
tuberculose
(perte
de
poids,
toux,
hémoptysie,
fièvre
/
frissons)
et
...
Un
traitement
antérieur
pour
la
tuberculose
ou
...
Qui
est
en
contact
étroit
avec
un
paBent
TB-­‐MR
Obstacles
au
traitement:
le
coût,
la
durée
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
17

18. Suivi
du
PaBent
TB-­‐MR
Les
soins
sont
basés
sur:
• riage
et
contrôle
de
l’infecBon
appropriés
T
• ducaBon
E
• ouBen
S
• ntécédents
médicaux
du
paBent
A
• ests
appropriés
T
• hérapie
sous
observaBon
directe
(DOT)
T
• dhésion
au
traitement
A
• uivi
intensif
S
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
18

19. Triage
et
Contrôle
de
l’infecBon
PaBents
aAeints
ou
soupconnés
de
MDR
doivent:
• AAendre
dans
un
endroit
bien
aéré
• Couvrir
la
bouche
avec
un
mouchoir
lors
de
la
toux,
si
froys
posiBf
ou
si
paBent
est
nouveau
• Si
le
paBent
est
VIH+,
si
le
froys
est
posiBf
ou
si
le
paBent
est
nouveau,
ce
paBent
ne
doit
pas
être
examiné
dans
l’endroit
réservé
aux
paBents
VIH
/
HAART
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
19

20. Eduquer
le
PaBent
a
propos
de
TB-­‐MR
• TB-­‐MR
se
développe
lorsque
les
médicaments
ne
sont
pas
pris
régulièrement
• TB-­‐MR
peut
être
transmise
à
d'autres,
en
parBculier
aux
paBents
aAeints
du
VIH
• TB-­‐MR
est
plus
infecBeux
au
début
de
la
thérapie.
Une
bonne
venBlaBon
à
domicile
est
importante
• Le
traitement
dure
au
moins
2
ans
– Consiste
en
des
agents
de
2ème
ligne,
qui
sont
plus
faibles
– Aucun
autre
traitement
existe
– Des
effets
secondaires
se
produisent,
mais
sont
généralement
gérables
• Les
contacts
étroits
qui
toussent
doivent
être
testés
• AverBr
le
staff
d’un
projet
de
voyage
ou
d’un
depart
definiBf
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
20

21. Former
une
Alliance
avec
le
PaBent
TB-­‐MR
• Le
paBent
va
être
traité
pour
au
moins
2
ans
• Le
paBent
accepte
une
thérapie
directement
observée
(TDO)
• Le
paBent
accepte
la
personne
qui
sera
le
«parBsan
du
traitement"
• Le
paBent
va
venir
à
la
clinique
de
tuberculose
mensuellement
• Le
traitement
s'arrêtera
si
le
paBent
ne
prend
pas
les
médicaments
selon
les
direcBves.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
21

22. Traitement
Directement
Observé
(TDO)
• Observer
et
enregistrer
la
prise
de
médicaments
par
le
paBent
• Verifier
le
stock
de
médicaments
en
vue
d’une
médicaBon
correcte
• Surveiller
les
effets
secondaires
• Fournir
des
encouragements
• Réagir
rapidement
(dans
les
24
heures)
si
le
paBent
n’a
pas
pris
une
dose:
– Visite
à
domicile
– Évaluer
la/les
raison(s)
– Donner
le/les
médicament(s)
– Contactez
le
centre
de
soins
si
le
problème
persiste
• Prélever
des
échanBllons
de
crachats
une
fois
par
mois
• Le
ParBsan
du
Traitement
peut
foncBonner
comme
l’agent
TDO
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
22

23. Le
ParBsan
du
Traitement
• Doit
vivre
a
proximité
du
paBent
• Doit
être
accepté
par
le
paBent
• Doit
se
senBr
engagé
• A
reçu
la
formaBon
spécifique
pour
le
TB-­‐MR
• Supporte
2
paBents
au
plus
• Ne
doit
pas
être
immunodéprimé.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
23

24. SouBen
par
l’Etablissement
de
Soins
• Discute
de
l'intégraBon
des
médicaments
dans
la
rouBne
quoBdienne
• Distribue
et
enregistre
les
médicaments
• Fournit
des
raBons
alimentaires
• Fournit
un
souBen
pour
le
transport
• Recommende
un
groupe
de
souBen
• Coordonne
avec
un
centre
de
soins
local
pour
l’administraBon
des
injecBons
• Organise
l'éducaBon
du
parBsan
du
traitement
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
24

25. ÉvaluaBon
Clinique
du
PaBent
TB-­‐MR
Histoire
-­‐
La
maladie
actuelle
-­‐
Antécédents
médicaux,
en
parBculier
de
tuberculose
Examen
physique
-­‐
doit
inclure:
-­‐
Poids
corporel
-­‐
Signes
vitaux:
fréquence
cardiaque,
pression
artérielle,
fréquence
respiratoire,
température
-­‐
Pâleur
-­‐
Ictère
scléral
-­‐
“Muguet”
hAp://hardinmd.lib.uiowa.edu/cdc/6053.html;
hAp://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/EYE040.jpg
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
25

26. Tests
pour
le
PaBent
TB-­‐MR
• Dépistage
du
VIH
si
inconnu
• Hémogramme
• Aspartate
aminotransférase
(AST)
• Alanine
aminotransférase
(ALAT)
• Bilirubine
• CréaBnine
• Potassium
• Test
de
grossesse
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
26

27. Test
iniBal
du
paBent
TB-­‐MR:
recueil
de
deux
échanBllons
d’expectoraBon
• Pour
examen
microscopique,
culture
et
anBbiogramme
(ou
détecBon
moléculaire
des
gènes
de
résistance)
• Prélever
l'échanBllon
tôt
le
maBn
si
possible
• Le
paBent
doit
se
rinser
la
bouche
par
avance
• ObjecBf
-­‐
spécimen
de
profondeur,
et
non
la
salive
ou
les
sécréBons
nasales
• Effectuer
dans
un
espace
ouvert
• Les
deux
mains
doivent
être
placées
sur
le
bassin,
puis
s'asseoir
ou
s'accroupir
• Ouvrir
le
receptacle
et
cracher
les
expectoraBons
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
27

28. Traitement
Empirique
• Thérapie
pas
encore
guidée
par
anBbiogramme
–
le
meilleur
choix
possible
à
ce
stade
• Ceux
qui
ont
rechuté
pendant
le
traitement
ou
sont
en
défaut
de
traitement
– Traiter
comme
si
TB-­‐MR,
ou
de
nouveau
avec
des
agents
de
première
ligne??
– IndicaBons
de
l'OMS
sont
peu
claires
• Ceux
qui
ont
subi
un
traitement
préalable
– Présumer
que
le
paBent
est
aAeint
de
TB-­‐MR
– Démarrer
le
traitement
"catégorie
4"
-­‐
agents
de
deuxième
ligne
• Traitement
standard
• Traitement
individualisé
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
28

29. Traitement
Catégorie
4
Standard
Z-­‐Km-­‐Lfx-­‐Eto-­‐Cs-­‐PAS
model.pih.org/files/MDR-­‐TB_A_Field_Guide_4web.pdf,
doses
for
a
60
kg
person
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
29

30. Traitement
Catégorie
4
Individualisé
Pour
les
paBents
avec
soit:
• une
grossesse
• la
jaunisse
ou
une
maladie
du
foie
• une
maladie
chronique
(diabète,
cardiaque
ou
rénale)
• des
proches
en
contact
avec
le
paBent
TB-­‐MR
• un
traitement
anterieur
qui
comprenait
des
agents
de
deuxième
ligne
Cela
nécessite
une
consultaBon
spéciale
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
30

31. ConsidéraBons
parBculières
pour
la
femme
enceinte
• Grossesse
n’est
pas
une
contre-­‐indicaBon
pour
le
traitement
• Discuter
des
risques
et
avantages
du
traitement
pour
TB-­‐MR
– Avantage
est
la
guérison
potenBelle
de
TB-­‐MR:
mère
en
bonne
santé,
bébé
en
bonne
santé
– Risques
sont
liés
aux
médicaments:
• Si
possible,
commencer
le
traitement
pendant
le
deuxième
trimestre
puisque
la
plupart
des
effets
tératogènes
se
produit
pendant
le
premier
trimestre
• Éviter
les
injectables
-­‐
toxique
pour
l'oreille
du
fœtus
• Capréomycine
est
l'injectable
de
choix
quand
nécessaire
• Éviter
éthionamide
-­‐
augmente
la
fréquence
des
nausées,
vomissements,
tératogène
chez
l'animal
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
31

32. AnBbiogramme
-­‐
OpBmise
Traitement
Principes
du
traitement
modifié
par
DST:
• UBlise
au
moins
5
médicaments
• Inclue
tous
les
agents
de
première
ligne
auxquels
la
souche
est
sensible
• Inclue
un
injectable
pour
une
période
prolongée
• Inclue
une
quinolone
• Consider
les
données
sur
la
pharmacorésistance
du
paBent,
de
la
région
et
l'historique
du
traitement
du
paBent
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
32

33. Durée
du
Traitement
pour
TB-­‐MR
Phases
du
traitement
Phases
Durée
Caractéris8ques
IniBale
Au
moins
6
mois
et
jusqu'à
ce
• Une
surveillance
étroite
des
que
les
froys
et
cultures
soient
effets
secondaires
devenus
constamment
négaBfs
• Au
moins
5
médicaments
• Inclue
un
injectable
ConBnuaBon
12-­‐18
mois
• Moins
d'effets
secondaires
• Habituellement,
uniquement
médicaments
par
voie
orale
Durée
d’administraBon
de
l'injectable:
• onsidérer
arrêter
pendant
la
phase
de
conBnuaBon
en
foncBon
du
paBent,
des
C
froys,
des
résultats
de
l’anBbiogramme
et
de
la
radiographie
thoracique
• i
la
souche
est
hautement
résistante,
on
peut
choisir
de
conBnuer
pendant
tout
le
S
traitement,
mais
envisager
de
réduire
la
fréquence
d‘administraBon
a
3x/semaine
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
33

34. Suivre
le
PaBent
TB-­‐MR
Rôle
du
ParBsan
du
traitement
/
Personnel
TDO
• Vérifier
le
stock
et
la
nature
des
médicaments
• Observer
et
enregistrer
la
prise
de
médicaments
• Etre
conscient
des
effets
secondaires
possibles
• Réagir
rapidement
si
le
paBent
ne
prend
pas
une
dose
• Accompagner
le
paBent
au
centre
de
soins
mensuellement
• Prendre
les
disposiBons
nécéssaires,
si
le
paBent
ou
le
parBsan
du
traitement
part
en
voyage
• Aider
le
paBent
à
collecter
des
échanBllons
de
crachat
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
34

35. EvaluaBon
Clinique
Toutes
les
2
semaines
pendant
les
3
premiers
mois
puis
tous
les
mois
• Historique
• Examen
physique
• Examens
de
laboratoire
• Examen
des
expectoraBons
(deux)
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
35

36. Historique:
S’informer
de
développements
nouveaux
Besoin
de
soins
médicaux
provisoires?
– Si
oui,
pourquoi?
– Obtenir
les
dossiers
medicaux
Réévaluer
le
statut
familial
– Grossesse
si
le
paBent
est
une
femme
– Symptômes
chez
les
contacts
familiaux
Surveiller
les
signes
d'échec
du
traitement
– Symptômes
persistants
ou
nouveaux
(toux,
hémoptysie,
producBon
de
crachats,
fièvre,
perte
de
poids,
sueurs
nocturnes)
– Crachats
constamment
posiBfs
– Culture
des
crachats
devient
posiBve
après
avoir
été
négaBve.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
36

37. Suivi
de
l’Observance
• Consulter
la
liste
des
médicaments
• Consulter
le
dossier
de
traitement
• Poser
des
quesBons
Ex.
"De
nombreux
paBents
ont
des
difficultés
à
prendre
ces
médicaments.
Quels
problèmes
avez-­‐vous
eu?
"
• Si
mauvaise
observance,
déterminer
pourquoi:
Effet
secondaire?
Oubli?
Problème
avec
le
ParBsan
du
Traitement?
Problème
Financier?
Faim?
Travail?
DésorganisaBon?
Déprimé?
Autres
problèmes
médicaux?
UBlisaBon
de
drogues?
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
37

38. Effets
Secondaires
ÉvaluaBon
de
la
Toxicité
Rappelez-­‐vous,
ceux-­‐ci
peuvent
être
dus
à
d'autres
médicaments,
d’autres
maladies,
en
parBculier
le
VIH!
Symptômes
Médicaments
Commentaires
/
AcBons
Nausées
/
vomissements
Eth,
PAS
Réhydrater
si
nécessaire
Diarrhée
PAS
Réhydrater
si
nécessaire
FaBgue
Hypokaliémie
due
Bananes,
les
suppléments
de
aux
injectables
potassium
Hypothyroïdie
Réversible.
Supplément
de
thyroxine
Eth,
PAS
Dépression,
anxiété,
Cs
Considérer
une
dose
réduite
cauchemars,
psychoses
Jaunisse
Z,
Eth
Vérifier
foncBons
du
foie,
arrêt
des
médicaments,
obtenir
consultaBon
Crampes
musculaires,
Voir
ci-­‐dessus
hypokaliémie
spasmes
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
38

39. Effets
Secondaires
ÉvaluaBon
de
la
Toxicité
Symptômes
Médicaments
Commentaires
/
AcBons
Engourdissement,
Neuropathie
due
PaBent
prenant
de
lapyridoxine?
fourmillements,
INH,
Cs,
Traiter
les
symptômes
avec
paresthésies
injectables
amitriptyline
ou
carbamazépine
Gonflement,
diminuBon
de
Insuffisance
Arrêtez
injectables,
obtenir
une
la
producBon
d'urine,
rénale
due
aux
consultaBon
hypertension
injectables
ÉrupBon
cutanée,
Beaucoup
de
Arrêter
tous
les
médicaments
et
desquamaBon
de
la
peau,
possibilités
obtenir
une
consultaBon
en
vue
de
ulcéraBon
des
muqueuses
réintroduire
les
médicaments
Étourdissements
ou
perte
Toxicité
Vérifier
le
foncBonnement
du
foie,
d'équilibre
vesBbulaire
due
arrêter
les
médicaments
et
obtenir
aux
injectables
une
consultaBon
Perte
d'audiBon
Ototoxicité
due
Obtenir
une
consultaBon
aux
injectables
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
39

40. ÉvaluaBon
Clinique
du
paBent
TB-­‐MR
Examen
physique
Selon
l'évaluaBon
iniBale
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
40

41. Calendrier
du
Suivi
Clinique
Mois
Consulta8on
Fro=s
Culture
DST
ALT,AST
Cr,
TSH
clinique
Bili
K
1
toutes
les
2
x
x
x
2
semaines
x
x
x
x
3
x
x
x
x
4
x
5
x
6
x
x
x
x
7
x
mensuelle
8
x
9
x
x
Jusqu'à
mensuel
Tous
les
Tous
les
fin
du
At
3
mois
6
mois
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
41

42. PrésentaBon
du
cas
(suite)
• En
raison
de
la
nature
locale
de
l'infecBon
et
de
la
présence
de
TB-­‐MR,
le
paBent
a
subi
une
résecBon
du
lobe
supérieur
droit.
• La
pathologie
a
révélé
la
présence
de
granulomes
caséeux
et
de
bacilles
acido-­‐
résistants.
• Le
paBent
a
complété
24
mois
de
thérapie
et
demeure
indemne
de
tuberculose
5
ans
plus
tard.
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
42

43. Rôle
de
la
chirurgie
dans
le
traitement
de
la
tuberculose
mulBrésistante
• Un
complément
au
traitement
médical
• Semble
bénéfique
d’apres
plusieurs
études
ex.
4
fois
plus
grande
chance
de
succès
(Chan,
Am
J
Crit
Care
Med
Resp,
2004)
• A
considérer
si:
– Résistance
importante
et
donc
forte
probabilité
d'échec
– Foyer
cavitaire
localisé
a
un
lobe
ou
destrucBon
totale
d'un
poumon
– FoncBons
pulmonaires
postopératoires
sont
esBmées
adéquates
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
43

44. Résultats
Données
variables
et
difficiles
à
comparer:
• Différentes
populaBons
étudiées
– ProporBon
avec
le
VIH
varie
– Différences
géographiques
• Différences
de
traitement
– Chirurgie
• Différents
parametres
d’analyse
• Différentes
méthodes
de
suivi
et
d'analyse
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
44

45. DéfiniBons
(pour
TB-­‐MR)
• Guérison:
Protocole
de
traitement
complété,
5
cultures
négaBves
au
cours
de
la
dernière
année
de
traitement
• Traitement
terminé:
Protocole
de
traitement
complété,
mais
le
paBent
ne
répond
pas
à
la
définiBon
de
guérison
ou
le
traitement
a
echoué
en
raison
d'un
nombre
insuffisant
de
cultures
effectuées
• Traitement
interrompu:
interrompu
pendant
2
mois
consécuBfs
ou
plus
• Echec
du
traitement:
2
ou
plusieurs
cultures
posiBves
parmi
les
5
cultures
au
cours
de
la
dernière
année
de
traitement
ou
une
culture
posiBve
parmi
les
3
dernières
recueillies.
Aussi,
traitement
arrêté
en
raison
d'une
mauvaise
réponse
ou
d'effets
secondaires
graves
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
45

46. Résultats
Résultats
favorables
en
cas
de
TB-­‐MR
sont
associés
à:
• UBlisaBon
des
FQ
(8
fois
plus
grande
probabilité
de
succès)
• Une
intervenBon
chirurgicale
(4
fois
plus
grande
probabilité
de
succès)
Chan,
Am
J
Crit
Care
Med
Resp
2004,
Dheda
Lancet,
2010
Mauvais
résultats
associés
à
• Résistance
aux
FQ
ou
à
la
streptomycine
MMWR
55:1176,
2006
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
46

47. Résultats
(Holtz,
Ann
Int
Med,
2006,
étude
en
LeAonie,
aucune
menBon
du
VIH)
Le
retard
ou
l’absence
de
conversion
des
crachats
vers
une
culture
négaBve
est
prédit
par:
• traitement
antérieur
pour
TB-­‐MR
• une
croissance
forte
lors
de
la
culture
iniBale
d'expectoraBon
• cavitaBons
bilatérales
• nombre
de
résistances
médicamenteuses
lors
traitement
iniBal
Manque
de
conversion
des
crachats
vers
une
culture
négaBve
est
liée
aux
résultats
suivants:
Conversion
%
guéri
%
échec
%
mort
Oui
(77%)
81
2
4
Non
(23%)
0
68
21
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
47

48. Résultats
(Chan,
Am
J
Resp
Crit
Care
Med,
2004)
Étude
américaine
portant
sur
205
paBents
aAeints
de
TB-­‐MR:
• 85%
ont
obtenus
une
«réponse
précoce
favorable»
(conversion
des
expectoraBons
en
3
mois)
• Mortalité
était
liée
à
la
réponse
microbiologique
%
Qui
sont
morts
60
40
20
0
Favorables
l'échec
réponse
précoce
microbiologique
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
48

49. Résultats
Les
résultats
se
sont
améliorés
au
fil
du
temps
(Chan
et
al.):
%
Jugées
libres
de
la
TB
100
80
60
40
20
0
Avant
1984
1984-­‐1988
1989-­‐1993
1994-­‐1998
Données
de
l’OMS
pour
HaïB
en
2006:
• Taux
de
survie
des
paBents
traités
pour
TB-­‐MR
est
de
86%
• Les
14%
restants
n’ont
pas
été
évalués
(h.ps://extranet.who.int/sree/Reports?op=vs&path=/WHO_HQ_Reports/G2/PROD/
EXT/MDRTB_Indicators)
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
49

50. Résultats
Résultats
en
maBère
de
VIH
• Pas
de
données
pour
HaïB
et
beaucoup
d'autres
pays
• Données
disponibles
sont
rares,
mais
suggèrent
une
tendance
vers
une
mortalité
accrue
chez
les
porteurs
de
VIH
• Moins
de
mortalité
chez
les
paBents
traités
avec
HAART
Résultats
pour
TB-­‐UR
versus
TB-­‐MR
non-­‐UR
• Données
suggèrent
une
mortalité
accrue,
mais
encore
une
fois
l'informaBon
est
rare
et
souvent
de
mauvaise
qualité
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
50

51. En
résumé
• TB-­‐MR
et
TB-­‐UR
sont
des
problèmes
graves
en
HaïB
et
dans
le
monde
• Le
traitement
est
complexe
et
dépend
du:
– Soupçon
de
tuberculose
mulBrésistante
et
du
diagnosBc
– SouBen
du
paBent
dans
sa
communauté
– EvaluaBon
clinique
et
microbiologique
approprié
– Traitement
agressif,
approprié
– Suivi
de
l'observance
et
de
la
toxicité
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
51

52. En
résumé
(suite)
• Les
résultats
sont
variables
• Les
résultats
semblent
s'améliorer
• Avec
un
traitement
approprié,
la
survie
et
la
guérison
à
long
terme
peuvent
être
obtenues
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
52

53. Merci
au
Dr.
Edouard
Vannier
pour
sa
maitrise
du
francais!
Dudley,
MassachuseAs
10/31/11,
www.boston.com
12/8/11
D.
Poutsiaka,
MD,
PhD
53