1. IMD004 26/06/2006
Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde
Data:08/05/2013
Facultatiu responsable: JC Juárez
Tel: 934893464
e-mail: jcjuarez@vhebron.net
Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya
Institute for Safe Medication Practices
Vall d'Hebron
Hospital
Servei de Farmacia
Centre d’informació de medicaments
DOCUMENT DE RESPOSTA ESCRITA
Facultatiu que consulta: XXX
Servei: XXX
Data: 06/05/2013
Consulta: Riscos de l’administració de rituximab al segon trimestre de l’embaràs.
Resposta :
Com altres anticossos monoclonals, rituximab inclou IgG1K, que poden
travessar la placenta. Les concentracions al fetus són mínimes al primer trimestre de
l’embaràs. Es produeix un augment durant el segon trimestre i s’igualen a les
concentracions de la mare sobre les 26 setmanes de gestació. La màxima
transferència d’IgG es produeix en les 4 últimes setmanes de la gestació. Així, la
transferència de rituximab des de la circulació materna a la fetal dependrà de l’edat
gestacional del fetus i del temps d’exposició.
1er S’ha fet una cerca bibliogràfica a diferents bases de dades sobre fàrmacs i
teratogènia:
Fitxa tècnica: Les IgG travessen la placenta. S’han donat cassos de depleció
transitòria de cèl·lules B i limfocitopènia en nens nascuts de mares exposades a
rituximab durant l’embaràs. Per aquest motiu, rituximab no ha d’administra-se a una
dona embarassada a no ser que el benefici esperat superi el risc potencial. En els
estudis de toxicitat realitzats en animals no s’ha evidenciat embriotoxicitat intrauterina.
Australian Goverment: Categoria C (fàrmacs que, degut als seus efectes
farmacològics, han causat o puguin ser sospitosos de causar, efectes nocius sobre el
fetus o el nounat humà sense causar malformacions. Aquests efectes poden ser
reversibles. Textos acompanyants han de ser consultats per a més detalls). Travessa
la placenta i pot provocar disminució de limfòcits B. Efectes desconeguts.

2. IMD004 26/06/2006
Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde
Data:08/05/2013
Facultatiu responsable: JC Juárez
Tel: 934893464
e-mail: jcjuarez@vhebron.net
Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya
Institute for Safe Medication Practices
Vall d'Hebron
Hospital
Servei de Farmacia
Centre d’informació de medicaments
Micromedex: No hi ha estudis adequats i ben controlats amb rituximab en dones
embarassades. Tot i així, la vigilància posterior a la comercialització del fàrmac indica
que nens exposats a rituximab a l'úter poden presentar limfocitopènia de cèl·lules B.
Es recomana utilitzar rituximab durant l'embaràs només si el benefici potencial per a la
mare supera el risc potencial pel fetus.
UptoDate: Categoria C. Rituximab és una IgG d’enginyeria capaç de travessar la
placenta i produir una disminució (reversible) del limfocits B. Aquesta depleció
generalment dura menys de 6 mesos.
FDA: Categoria C. Els estudis de reproducció en animals han demostrat un efecte
advers en el fetus i no hi ha estudis adequats i ben controlats en humans, però els
possibles beneficis poden justificar l'ús del medicament en dones embarassades
malgrat els riscos potencials
2on S’ha fet una cerca biblogràfica a Pubmed amb els següents resultats:
Una publicació molt recent d’Ojeda et al mostra l’experiència d’utilització de
rituximab i abatacept en tres pacients amb AR embarassades al primer trimestre de
gestació. No es va mostrar cap tipus d’efecte advers associat al seu embaràs i van
tenir uns nadons sans. El autors indiquen, en el cas del rituximab, que es podria
associar a una baixa transferència de l’anticòs al fetus durant el primer trimestre de
l’embaràs.
Al 2011 Chakravaty et al publiquen una revisió literal que recopila els casos
d’exposició de dones fèrtils que es van quedar embarassades posteriorment al
tractament amb rituximab (231, amb 153 seguiments fins el part, amb un interval
d’exposició entre 1-27 mesos previs) i tractades durant l’embaràs (21 pacients). Aquest
darrer grup correspon a la situació clínica del cas consultat. Els autors mostren una
taula resum que descriu tots els casos que s’havien notificat d’administració de
rituximab amb un embaràs establert. S’adjunta a la figura 1.

3. IMD004 26/06/2006
Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde
Data:08/05/2013
Facultatiu responsable: JC Juárez
Tel: 934893464
e-mail: jcjuarez@vhebron.net
Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya
Institute for Safe Medication Practices
Vall d'Hebron
Hospital
Servei de Farmacia
Centre d’informació de medicaments
Figura 1
El tractament amb rituximab a la mare es va realitzar per malaltia maligna o
recaiguda de la malaltia durant el període de gestació. Com es pot comprovar
s’inclouen 21 casos. A més, 6 casos van ser tractats amb quimioteràpia potencialment
mutagènica. No es van produir morts de la mare ni dels nounats. Tampoc es van
notificar casos de malformacions congènites. La majoria de casos van ser nounats a
terme (11 de 20), però cal considerar que es van produir 7 casos de citopènies
neonatals dels onze casos de fetus exposats al fàrmac a partir del primer
trimestre de gestació. Les patologies hematològiques neonatals van ser depleció de

4. IMD004 26/06/2006
Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde
Data:08/05/2013
Facultatiu responsable: JC Juárez
Tel: 934893464
e-mail: jcjuarez@vhebron.net
Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya
Institute for Safe Medication Practices
Vall d'Hebron
Hospital
Servei de Farmacia
Centre d’informació de medicaments
cèl·lules B, limfopènia i trombocitopènia. No es van comunicar complicacions
infeccioses en cap nounat. Es van notificar 4 infeccions neonatals durant el període
perinatal. Un cas va ser d’infecció per citomegalovirus.
Dels 153 casos de dones embarassades desprès de tractament amb rituximab,
es troba una taxa del 21 % d’avortaments involuntaris i un 60% de naixements, 24 %
dels quals van ser prematurs. Dels nascuts es van donar 2 casos de malformacions
congènites i 2 casos de mort neonatal.
Fanale et al presenten 10 casos de pacients amb limfoma que inicien
tractament amb quimioteràpia durant l’embaràs, amb una mitjana de 18 setmanes de
gestació. 3 de elles ho fan amb un esquema R-CHOP. 7 de les 10 pacients tenen
nadons sense problemes, ni malformacions fetals. Les altres tres dones van perdre el
fetus (el tractament de 2 de elles no contenia rituximab).
Conclusió:
Des del punt de vista d’autorització per part de les organitzacions sanitàries i
fitxa tècnica, rituximab s’inclou majoritàriament a la categoria C (els estudis de
reproducció en animals han demostrat un efecte advers en el fetus i no hi ha estudis
adequats i ben controlats en humans, però els possibles beneficis poden justificar l'ús
del medicament en dones embarassades malgrat els riscos potencials). Aquesta
categorització deixa obert, des del punt de vista legal, la utilització del fàrmac en dones
embarassades conforme a la premissa que fa referència al benefici - risc.
Des de el punt de vista de l’evidència, amb les dades disponibles, sembla que
les dones tractades amb rituximab al segon–tercer trimestre de l’embaràs poden patir
parts prematurs amb major incidència i, els nounat podrien tenir una major incidència
d’alteracions hematològiques.
Com indica l’evidència i les categories, en situacions d’emergència vital per
malaltia maligna u hematològica els beneficis del tractament amb rituximab per a la
mare podrien superar els riscos.

5. IMD004 26/06/2006
Facultatiu que respon: JC Juárez, M. Alcalde
Data:08/05/2013
Facultatiu responsable: JC Juárez
Tel: 934893464
e-mail: jcjuarez@vhebron.net
Centre col·laborador de l’ISMP-Espanya
Institute for Safe Medication Practices
Vall d'Hebron
Hospital
Servei de Farmacia
Centre d’informació de medicaments
Bibliografia:
1- Fitxa tècnica de Mabthera [En linia] EMPS
http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codig
o=70908&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf [Consultat maig del
2013]
2- Rituximab. DrugDex® Evaluations. Micromedex. [Consultat el maig del 2013]
http:www.thomsonhc.com
3- Rituximab: drug information. In: UpToDate, Lexicom® [Consultat el maig del
2013]
4- Saji F, Samejma Y, Kamitua S et al. Dynamics of immunoglobulins at the feto-
maternal interface. Rev Reproduct 1999; 4(2): 81-89.
5- Rituximab. Medicines in Pregnancy. [En linia] Australian Goverment
http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy.htm [Consultat maig de 2013]
6- Ojeda et al. Exposure to abatacept or rituximab in the first trimester of pregnancy
in three women with autoimmune diseases. Clin Rheumatol 2013 (ahead of print)
7- Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A et al. Pregnancy outcomes after maternal
exposure to rituximab. Blood 2011; 117 (5): 1499-1506.
8- Fanale MA, Lai C-M, Rimes SA, et al. Positive maternal-fetal outcomes with
treatment of lymphoma during pregnancy: UT MD Anderson Cancer Center
prospective experience. Presented at the 54th American Society of Hematology
Annual Meeting and Exposition in Atlanta. Desembre 2012.