O documento discute diagnóstico e tratamento da infertilidade. Aborda conceitos de esterilidade e infertilidade, classificação, epidemiologia, etiologia, efeitos da idade sobre a reprodução, diagnóstico e investigação do casal infértil, esquemas de estimulação ovariana e reprodução assistida.

1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

2. "Para a mulher, o homem é um meio: o objetivo é sempre o filho." (Friedrich Nietzsche) Chirlei A Ferreira

3. CONCEITO Considera-se estéril ou infértil o casa que não consegue engravidar após um ano ou mais, de relacionamento sexual regular, sem uso de métodos anticonceptivos. Podemos diferenciar: ESTERILIDADE A incapacidade de ter filhos INFERTILIDADE Quando a concepção acontece mas a gravidez é interrompida. Chirlei A Ferreira

4. CLASSIFICAÇAO ESTERILIDADE/INFERTILIDADE PRIMÁRIA Quando a mulher não concebeu, apesar da prática de coitos regulares sem anticoncepção por um período de um ano. ESTERIDADE/INFERTILIDADE SECUNDÁRIA Quando a mulher que já concebeu anteriormente, todavia não volta a fazê-lo, apesar de manter atividade sexual regular sem anticoncepção por um período mínimo de um ano. Chirlei A Ferreira

5. EPIDEMIOLOGIA Acomete 10% a 20% dos casais em idade fértil, A probabilidade média de gestação por ciclo é de aproximadamente 25%, Após um ano de vida sexual sem uso de métodos anticoncepcionais 80% dos casais engravidam. Chirlei A Ferreira

6. EPIDEMIOLOGIA(OMS) A mulher é responsável por 41% dos casos de infertilidade; O homem por 24%, Enquanto a associação dos fatores masculinos e femininos respondem por 14% dos casos, 11% dos casos não teriam causa determinada. Chirlei A Ferreira

7. ETIOLOGIA FATORES ETIOLÓGICOS Fator masculino: 40% Fator feminino: 40% Fatores tubo-peritoneais por sequela de doença inflamatória pélvica, abortos sépticos,cirurgias prévias, Endometriose Cervical e imunológico Anovulação Mistos: 20% INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE Chirlei A Ferreira

8. EFEITO DA IDADE SOBRE A REPRODUÇÃO IDADE FEMININA Redução númerica acentuada de oócitos , Prejuízo na qualidade dos folículos disponíveis Os folículos com maior capacidade de resposta ao recrutamento folicular são os primeiros a serem utilizados. IDADE MASCULINA Leve declínio após os 40 anos, Aos 64 anos pode diminuir em torno de 36% em relação a taxa de fertilidade dos 20-24 anos. Chirlei A Ferreira

9. IDADE DA MULHER Um estudo desenvolvido em uma comunidade norte-americana com alta fertilidade conhecida como Hutterites, cuja população vive isoladamente em Montana e não utiliza medidas anticonceptivas, destaca bem a influência da idade sobre a fecundidade feminina. Nesta população observou-se: 11% das mulheres não tiveram filhos após os 34 anos, 33% eram inférteis após os 40 anos, 87% após os 45 anos. Chirlei A Ferreira

10. DIAGNÓSTICO PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA Chirlei A Ferreira

11. ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL Chirlei A Ferreira A ENTREVISTA DO CASAL INFÉRTIL ASPECTOS CONJUGAIS, EMOCIONAIS E SOCIAIS ASPECTOS SEXUAIS ASPECTOS GINECOLÓGICOS HISTÓRIA FEMININA REVISÃO DE SISTEMAS HISTÓRIA MÉDICA HISTÓRIA FAMILIAR HISTÓRIA MASCULINA HISTÓRIA MÉDICA HISTÓRIA FAMILIAR ASPECTOS COMPORTAMENTAIS EXAME FÍSICO FEMININO EXAME FISICO EXAME FÍSICO MASCULINO

13. Penetração espermática do muco

15. Pesquisa de varicocele

17. Avaliação tubária (HSG ou LP)

20. ESPERMOGRAMA

21. Característica físico-química, dinâmica e morfológica dos espermatozóides,

22. Amostras

23. Coleta

24. HISTEROSSALPINGOGRAFIA

25. Avaliação da cérvix,

26. Cavidade uterina,

27. Luz tubária e dispersão do contraste

28. Período de realizaçãoChirlei A Ferreira

29. VALORES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA AS VARIÁVEIS SEMINAIS Chirlei A Ferreira

30. INVESTIGAÇÃO MASCULINA COMPLEMENTAR REALIZADO POR ANDROLOGISTA OLIGOSPERMIA < 20 milhões/ml deve-se realizar avaliação hormonal Medida de Hormônio Folículo Estimulante (FSH), Dosagem de Hormônio Luteinizante (LH) Dosagem de Testosterona Dosagem de Prolactina DIMINUIÇÃO DE VOLUME Não se pode descartar a possibilidade de ejaculação retrógrada ou erro de coleta ASTENOSPERMIA < 30% de espermatozóides progressivos após duas horas de ejaculação ou 50% com algum deslocamento Avaliar: infecção ou varicocele AZOOSPERMIA Repetir a análise seminal em 60-90 dias Confirmado deve procurar identificar o processo (obstrutivo ou falência testicular) Chirlei A Ferreira

32. DETECÇÃO LABORATORIAL DE CLAMÍDIA

33. FATOR UTERINO

34. FATOR OVULATÓRIO

35. FATOR CERVICAL

36. FATOR IMUNOLÓGICOChirlei A Ferreira

37. FATORES TUBOPERITONEAIS O diagnóstico do comprometimento tubário e peritoneal está baseado na: Visualização da permeabilidade tubária Arquitetura tubária Relação com o ovário Os procedimentos utilizados são: HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG) Exame contrastado radiológico, básico na avaliação do fator tubário, Deve ser feito entre o sétimo e o 11° dia do ciclo menstrual Além de diagnosticar a permeabilidade das trompas, permite avaliar a configuração e a forma da cavidade do corpo uterino, evidenciando poliposes endometriais e más-formações congênitas. CONTRA-INDICAÇÃO: alergia para o contraste, sinais de infecção pélvica, suspeita de gestação. LAPAROSCOPIA É frequentemente um dos últimos exames diagnósticos a serem feitos na avaliação da infertilidade,l Na presença de HSG normal, alguns autores preconizam a sua realização quando houver: dor pélvica sugestiva de endometriose, cirurgias pélvicas prévias, história de doença inflamatória pélvica. Chirlei A Ferreira

38. FATOR UTERINO Inicialmente o fator uterino-corporal é avaliado no exame ginecológico, Muitas vezes, suspeita-se do diagnóstico na palpação, O exame ultrassonográfico transvaginal é rotineiro fazendo parte do exame físico HISTEROSCOPIA: Muitas vezes é necessário sua complementação, Essa fornece visualização direta e ampliada da cavidade uterina, auxiliando na melhor definição dos outros métodos. Chirlei A Ferreira

39. FATOR OVULATÓRIO MÉTODOS INDIRETOS Curva de Temperatura Basal (CTB) Avaliação cíclica das modificações do muco cervical Biópsia do endométrio Dosagens hormonais: Progesterona sérica = confirmação da ovulação Dosagens de LH e ESTRADIOL são utilizados no período pré-ovulatório como indicadores de predição da ovulação Dosagem de FSH : objetiva avaliar a reserva folicular, utilizado principalmente em pacientes acima de 35 anos. MÉTODOS DIRETOS Ultrassongrafia pélvica seriada: permite acompanhar o crescimento folicular, predizendo a ovulação, assim como a ruptura folicular e formação do corpo lúteo Chirlei A Ferreira

40. FATOR CERVICAL AVALIAÇÃO DO MUCO CERVICAL Avaliação das características do muco cervical: Volume, Coloração, Cristalização Filância, Celularidade TESTE PÓS-COITO Fornece informações sobre o desempenho do espermatozóide e da interação muco-espermática, Executado no período pré-ovulatório Tem caído em desuso, sendo que o National Guideline Clearinghouse não recomenda sua utilização de forma rotineira. Chirlei A Ferreira

41. FATOR IMUNOLÓGICO A documentação laboratorial pode ser realizada por vários testes. Os mais usados são oimmunobeastest(IBT) e o mixedantiglobulintest(MAR) e têm a vantagem de serem testes diretos, capazes de identificar anticorpos aderidos á superfície dos espermatozóides. Os testes para a pesquisa indireta de anticorpos (no plasma seminal, muco e soro) utilizam-se ds reações ao complemento e envolvem aglutinação – trayagglutinationtest (TAT) e gelatinagglutinationtest(GAT) e imobilização (spermimmobilizationtest). Trabalhos têm mostrado que não há diferença na taxa de fertilização em paciente tratados ou não em relação ao fator imunológico, então, não tem sido recomendado como rotina na avaliação do casal infértil. Indicações: Infertilidade sem causa aparente Teste pós-coito anormal com muco cervical normal Presença de espermatozóides aglutinados no muco cervical Pacientes com história pregressa de doença auto-imune. Chirlei A Ferreira

42. TRATAMENTO REPRODUÇÃO ASSISTIDA Chirlei A Ferreira

43. REPRODUÇÃO ASSISTIDA CONCEITO CLASSIFICAÇÃO Entende-se por fertilização assistida o conjunto de técnicas que visam à reprodução humana sem relação sexual. Há que considere o controle do processo ovulatório para determinar o momento da cópula como técnica de fertilização assistida de baixa complexidade. FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA DE BAIXA COMPLEXIDADE São aquelas que ocorrem dentro do organismo da mulher, representadas pela: Inseminação intra-uterina Inseminação intra-peritoneal FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA DE ALTA COMPLEXIDADE São aquelas em que a fecundação é extra-corpórea. Formam-se os embriões em laboratório, que serão posteriormente transferidos para o útero materno. FIV : fertilização in vitro ICSI : injeção intracitoplasmática de espermatozóide. Chirlei A Ferreira

44. ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS ACETATO DE CLOMIFENO Agente não esteróide ativo por via oral agindo a nível hipotalâmico com consequente aumento do Hormônio Folículo Estimulante e do Hormônio Luteinizante, Fraca ação estrogênica e ação anti-estrogênica, utilizados na indução da ovulação; Dose e monitorização: 100 mg/dia por cinco dias podendo atingir até 200 mg/dia Inicia-se no 3° ou 5° dia do ciclo, Monitorização com USTV a partir do 8° dia do ciclo Utilizar por seis ciclos. Chirlei A Ferreira

45. ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS ASSOCIAÇÃO DE CITRATO CLOMIFFENO + GONDOTROFINA CORIÔNICA (HCG) Para a realizar desse protocolo deve-se ter um ultrassom de base para excluir alterações endometriais ou ovarianas Citrato de clomifeno: 100 mg/dia – V.O – por cinco dias, iniciando no 3° ou 5° dia do ciclo Associação de hCG (5.000 – 10.000 Ui/ml) IM ou SC – se o folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20 mm MONITORIZAÇÃO Com ultrassom transvaginal, 48-72 horas após hCG para verificar rotura folicular e formação de corpo lúteo. Chirlei A Ferreira

46. ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS CITRATO DE CLOMIFENO + GONADOTROFINA (FSH + HCG) Ultrassom de base para excluir alterações endometriais ou ovarianas, Citrato de clomifeno: 100 mg/dia – V.O – por cinco dias, iniciando no 3° ou 5° dia do ciclo + FSHr, 50UI em dias alternados, iniciando com o CC ou até 4 dias após, ou dose única de 150 UI de FSH no 8° dia do ciclo + associação de hCG (5.000 – 10.000 Ui/ml) IM ou SC – se o folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20 mm, MONITORIZAÇÃO: Com ultrassom transvaginal iniciando no 6° ou 7° dia do ciclo. Chirlei A Ferreira

47. ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS GONADOTROFINAS (FSH + hCG) USTV de base para excluir alterações endometriais ou ovarianas; FSHr, 50 a 150UI/dia ou em dias alternados, iniciando no 3º dia do ciclo + hCG 5000-10000ui IM ou SC ( se folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20mm) Monitorização com USTV inicia no 6º ou 7º dia do ciclo; Chirlei A Ferreira

48. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL TIPOS Inseminação intravaginal Inseminação intracervical Inseminação intra-uterina Inseminação intra-tubária Chirlei A Ferreira

49. INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA O fluido seminal é preparado no laboratório (lavado com medidas especiais), Esse fluido preparado é injetado dentro do útero após a estimulação dos ovários a produção de maior número de oocitos por ciclo. Indicações: Espermatozóides em número ou motilidade deficientes, Teste pós-coito negativo Chirlei A Ferreira

50. FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV) O primeiro sucesso da fertilização em vitro foi em 1978 quando uma mulher inglesa deu a luz ao bebê que se chamou Louise Brown, ela nasceu em 28 de julho de 1978 em Oldam na Inglaterra por cesariana. Foi o início de uma grande avanço na ciência dentro dessa área. Chirlei A Ferreira

51. FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV) INDICAÇÕES Mulheres com obstruçãotubária bilateral Problemasnaovulação Problemasmasculinos: ductoespermático, motilidade de espermatozóide, etc…… Infertilidadesemcausaaparente Presença de anticorposfemininosaolíquido seminal do parceiro. Chirlei A Ferreira

52. FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV) PASSOS PARA A FERTILIZAÇÃO IN VITRO 1. Estimulação ovariana, 2. Ultrassom endovaginal 3. injeções de HCG após a maturação folicular, 4. Oócitos tendem a romper 34-37 horas após a aplicação do HCG 5. O fluido coletado dos folículos são colocados em tubos especiais que serão examinados por embriologista que isolaram os ovulos, 6. A amostra do semêm é colhida no mesmo dia da coleta dos oócitos e fertilizados usando a forma tradicional (Fertilização In Vitro) ou através do ICSI (Injeção Intracitoplasmatica de espermatozóide) Chirlei A Ferreira

53. FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV) TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES Transferência de embriões é realizada na fase de blastocisto, Mais de 80% das mulheres que se submetem a fertilização chegam à transferência de, pelo menos, um embrião, mas somente 5 a 40% delas ficam grávidas. O Conselho Federal de Medicina restringiu a transferência de no máximo 4 embriões. Chirlei A Ferreira

54. INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI) Em 1992, Palermo e colaboradores introduziram o método denominado de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) que consiste na injeção de um único espermatozóide diretamente no interior do óvulo, utilizando-se um micromanipulador. As principais indicações da ICSI residem no fator masculino grave e nas falhas de fertilização anteriores da infertilidade conjugal. Entretanto há outras indicações, como altos títulos de anticorpos anti-espermatozóides e todas as situações em que são previstas dificuldades no processo da fecundação. Chirlei A Ferreira

55. CONGELAMENTO DE EMBRIÕES INDICAÇÕES LEI n° 11.015 Quando há embriões excedentes nos ciclos de transferência reprodução assistida, Nos casos de cancelamento da transferência por risco da síndrome da hiperestimulação ovariana, Antes de tratamento quimio ou radioterápico em pacientes jovens com desejo de preservação da fertilidade. Criada em 24 de março de 2005, prevê a utilização de embriões congelados para pesquisa, em particular para a obtenção de células- tronco, desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há três anos ou mais, com o consentimento dos genitores. Chirlei A Ferreira

56. SITUAÇÕES ESPECIAIS EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA Doação de oócitos Cessão temporária de útero Chirlei A Ferreira

57. DOAÇÃO DE OÓCITOS INDICAÇÃO Falência ovariana prematura, Pacientes más respondedoras à estimulação ovariana, Níveis de FSH superiores a 10 UI/ml Idade avançada da mulher (≥ 40 anos) CONDIÇÕES PARA SER DOADORA Segundo a Sociedade Americana de Reprodução Assistida, a doadora deve: Ter entre 21 e 34 anos, Possuir bom estado psicofísico, Ter histórico negativo para doença de transmissão genética, Apresentar testes negativos para HIV, sífilis, hepatite Be C, Cultura cervical negativa para Clamydia e Neisseria. Chirlei A Ferreira

58. CESSÃO TEMPORÁRIA DE ÚTERO INDICAÇÃO: A cessão temporária do útero, ou gestação de substituição, está indicada nos casos em que uma mulher jovem, com função ovariana normal, é histerectomizada ou não tem útero em condições de promover o desenvolvimento fetal. O Conselho Federal de Medicina recomenda que a doadora do útero pertença à família da mãe genética (exceção ao CREMESP) Chirlei A Ferreira

59. Chirlei A Ferreira A capacidade da procriação para os humanos tem um sentido além da perpetuação da espécie. Na maioria absoluta dos casos o que se observa é a concretude de um sentimento abstrato que é denominado amor.... Obrigada Chirlei/2009