O documento discute várias condições inflamatórias vaginais e pélvicas, incluindo vaginose, candidíase, tricomoníase, vaginite atrófica e doença inflamatória pélvica. Detalha os sintomas, causas, diagnóstico e opções de tratamento para cada condição. A doença inflamatória pélvica é causada principalmente por infecções sexualmente transmissíveis que se espalham para o útero, trompas e ovários, podendo levar a infertilidade ou gravidez ectó

1. VAGINITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA INTERNATO TOCO-GINECOLOGIA FACULADADE DE MEDICINA – UFMG AGOSTO-2009

2. Chirlei A Ferreira

3. VAGINITES & VULVITES Chirlei A Ferreira

4. VAGINITES CONCEITO O corrimento é a queixa mais comum no consultório ginecológico, 10.000 mulheres procuram o consultório com essa finalidade, Diversas causas podem levar a essa queixa, sendo as três mais frequentes: Vaginose (aproximadamente 50%), tricomoniase e candidíase (25%), Atrofia vaginal em decorrência do hipoestrogenismo. Chirlei A Ferreira

5. ETIOLOGIA ALÉRGICAS Látex, esperma, produtos de higiene, ATRÓFICAS Deficiência estrogênica POR IRRITAÇÃO QUÍMICA Sabões, produtos de higiene íntima CORPO ESTRANHO E/OU TRAUMA Tampões, pressários, contraceptivos de uso vaginal LÍQUEN Lesão dérmica de etiologia desconhecida VAGINOSE Gardnerella, anaeróbios, Mycoplasmahominis TRICOMONÍASE Tricomonas vaginalis CANDIDÍASE Candida sp, glabrata, tropicalis Chirlei A Ferreira

6. VAGINOSE Alteração da flora vaginal normal formada por Lactobacillus sp, levando ao aumento da concentração de bactérias anaeróbias, A causa da alteração do microbiota vaginal não é totalmente compreendida, A associação de múltiplos parceiros, uso de duchas levam a diminuição dos lactobacilos, Mais de 50% das mulheres com alteração da flora por anaeróbios relatam algum sintoma. Chirlei A Ferreira

7. VAGINOSE SINTOMAS: Descarga branca, homogênea que recobre as paredes vaginais, Presença de “cluecells” em exame a fresco, pH do fluido vaginal >4.5, Odor fétido com característica de “peixe” antes e depois do uso da solução com KOH (WhiffTest) TRATAMENTO: REGIME RECOMENDADO Metronidazol – 500mg BID por 07 dias Metronidazol – gel 0.75% aplicação intravaginal por cinco dias Clindamicina creme a 2% aplicação intravaginal por sete dias REGIME ALTERNATIVO Metronidazol – 2g oral dose única Clindamicina – 300mg oral BID por 07 dias Clindamicina óvulos – 100 mg intravaginal por 03 dias Não é rotina o tratamento dos parceiros. Chirlei A Ferreira

8. VAGINOSE EM GESTAÇÃO Associa-se com a ruptura precoce das membranas, trabalho de parto pré-parto, prematuridade, endometrite pós-parto, Todos os sintomas da gestante devem ser avaliados e tratados. Regimes Recomendados: Metronidazol: 250 mg TID por 07 dias, Clindamicina: 300 mg BID por 07 dias. Chirlei A Ferreira

9. CANDIDÍASE Produzido por fungos ubiquimente com os gram-negativo: Candida é uma espécie da flora vaginal >75% dos casos são causados por Cândida Albicans, 5-20% são produzidos por C.Glabrata e C.tropicalis.A percentagem de infecções aumentam com os anos em relação aos passados, A espécie de cândida são partes da flora normal em 25% das mulheres. Aumenta na flora da mucosa retal e oral. Quando o ecossistema da cândida é alterada essa oportunista se torna um patógeneo: Os lactobacilos inibem o crescimento dos fungos vaginais; entretanto, quando há uma concentração relativa de diminuição dos lactobacilos e o crescimento rápido da cândida acontece. Chirlei A Ferreira

10. CANDIDÍASE Primeira infecção da criança nos seus primeiros dias de vida: Aproximadamente três ou quatro mulheres apresentam candidíase no último trimestre de gestação. Raramente encontra-se associada a Tricomonas ou vaginose: 10% dos parceiros podem ter concomitantemente infecção peniana. O tratamento do parceiro pode reduzir a taxa de recorrência. Não se associa a doença sexualmente transmissível Não se relaciona diretamente ao número de organismos e sinais/sintomas dos pacientes Chirlei A Ferreira

11. CANDIDÍASE Candida albicansnão é comumente encontrada como organismo patogênico, é um hospedeiro estável dentro do crescimento vaginal: Fatores hormonais: mudanças associadas com gestação ou menstruação? Devido aos altos níveis de estrogênio. Depressão das células imunitárias: corticóides exógenos, SIDA, etc, Uso de antibióticos: antibioticoterapia de amplo espectro que destroi a flora lactobacilar. Sinais/sintomas: Descarga discreta, não dolorosa que adere as paredes vaginais, As formas de hifas são produtos d fermentação e crescimento das células microscópicas – esporos Prurido pH <4.5 Chirlei A Ferreira

13. A eficacia para a cura de 90%A maioria das mulheres preferem a terapia oral com dose única, uma das indicações é o FLUCONAZOL – 150 mg OU ISOCONAZOL – 600mg ambos dose única com resposta em relação a concentração no mínimo de 72 horas. Chirlei A Ferreira

14. CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO CONCEITO: Definido como quatro ou mais episódios e candidíase sintomática durante um período de 12 meses. Mulheres que por mais de três vezes apresentou candidíase assintomática, Sensibilidade a medicamentos, Identificação de fungos através de cultura. TRAMENTO: As terapias potenciais incluem: Violeta de genciana Ácido bórico Iodo povidine Em forma de duchas. Chirlei A Ferreira

15. CANDIDÍASE DE REPETIÇÃOTRATAMENTO NA FASE AGUDA EPISÓDIO AGUDO Clotrimazol – 100 mg intravaginal por 07 dias Cetoconazol – 200 mg/dia por 14 dias Ácido bórico – 600 mg óvulos intravaginais BID por 14 dias PROFILAXIA Clotrimazol – 100mg 02 óvulos intravaginais duas vezes por semana por seis meses, Cetoconazol – 100 mg/dia por seis meses, Ácido bórico – 600 mg óvulo vaginal diariamente durante o período menstrual. Chirlei A Ferreira

16. TRICOMONÍASE Protozoário flagelado unicelular que reside no trato urinário baixo e vagina, Estima-se 2.5 a 3.0 milhões de casos nos EUA a cada ano, A mais comum DST não viral após a Clamydia, Período de incubação 4-28 dias e pode sobreviver por mais de 24 horas em superfície molhada. CLINICA: Descarga vaginal amarelo-acinzentada podendo ser esverdeada, bolhoso, Nível de pH >4.5 Visualiza-se em exame a fresco o organismo flagelado em meio a leucócitos, Há irritação vulvovaginal associado a disúria. Chirlei A Ferreira

17. TRICOMONÍASEOPÇÕES DE TRATAMENTO MEDIDAS INICIAIS (incluindo pacientes assintomáticas) Flagyl – 2 g – dose única Flagyl – 500 mg BID por 07 dias O parceiro deve ser tratado. FALÊNCIA DE TRATAMENTO Avaliar a possibilidade de cultura Realizar novo tratamento com Flagyl – 2 gramas por cinco dias, caso a paciente ainda mantenha sinais de infecção após o segundo tratamento. Chirlei A Ferreira

18. VAGINITE ATRÓFICA Estima-se que 10 a 40% das pacientes pós-menopausadasaparesentam os sintomas de vaginite atrófica, Durante a ação estrogênica a parede vaginal permanece rugosa, rica em glicogênio e lactobacilos que a protegem mantendo um pH 3.5-4.5, Com a diminuição estrogênica, o endométrio se torna fino, há um aumento do pH vaginal predispondo a vagina e o trato urinário a infecções devido a fragilidade de seu mecanismo. Chirlei A Ferreira

19. VAGINITE ATRÓFICA ETIOLOGIA/SINAIS E SINTOMAS Diminuição da lubrificação vaginal Ressecamento Prurido vulvar Corrimento mau cheroso e amarelado Desconforto uretrral Disfunção sexual Dispareunia HISTÓRIA Agentes exógenos que podem agravar os sintomas: Perfumes, pulverizantes, sabões, roupas apertadas, uso de material sintético EXAME FÍSICO Epitélio atrófico é identificado através da mucosa fino, pálida e brilhante. Friabilidade facilitando o processo inflamatório A genitália externa pode estar com a elasticidade diminuida, e ocorrer lesões vulvares. ACHADOS LABORATORIAIS Níveis hormonais baixos, esfregaço citológico e endométrio finos, Elevação do pH >5 Chirlei A Ferreira

20. VAGINITE ATRÓFICAOPÇÕES DE TRATAMENTO REPOSIÇÃO HORMONAL É o método mais efetivo de reataurar a anatomia e resolver os sintomas A reposição restaura o nível de pH normal e aumenta a vascularização tornando o epitélio normal TERAPIA SISTÊMICA Pode eliminar os sintomas em 10-25% dos casos, comumente necessita de 24 meses para uma boa resposta ao espessamento do epitélio vaginal. TERAPIA INTRAVAGINAL Efetiva no alívio dos sintomas sem causar proliferação significativa do epitélio vaginal, Há múltiplos sistemas: cremes, hormônios em anéis vaginais, óvulos. LUBRIFICANTES Auxilia a manter a secreção natural e o conforto sexual, Pode ser usado em associação com reposição hormonal ou de forma alternativa. Chirlei A Ferreira

21. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Chirlei A Ferreira

22. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Chirlei A Ferreira STENCHEVER: Vaginitis. Comprehensive gynecology, 4th ed. 2001. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR, 2002;51(No. RR-6). 3. CLENNEY TL, JORGENSON SK, OWEN M. Vaginitis. Clinics in Family Medicine (2005) 7:1 4. BACHMANN GA, NVADUNSKY NS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. American Family Physician. (2000) 61:

23. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Chirlei A Ferreira

24. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA INTRODUÇÃO Ocorre como conseqüência da penetração e multiplicação de microrganismos da vagina e da porção externa do colo uterino no endométrio, nas trompas, nos ovários, no peritônio e nas estruturas contíguas. Trata-se de uma infecção ascendente. Chirlei A Ferreira

25. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA CONCEITO Entidade clínica freqüente constitui a complicação mais comum das doenças sexualmente transmissíveis, especialmente Chlamydia e Gonorrhoea; Pode levar a sérias complicações, incluindo: Infertilidade, Gravidez ectópica Abscessos pélvicos Dor pélvica crônica Chirlei A Ferreira

26. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA EPIDEMIOLOGIA Pode ser causada por micoplasmas genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbicas e aeróbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes) Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana. Chirlei A Ferreira

27. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA FATORES DE RISCO Atividade sexual precoce Promiscuidade Ectopia cervical Parceiro com Doenças Sexualmente Transmissíveis Uso de Dispositivo Intra-Uterino Manipulação do canal cervical ou endométrio Baixo nível sócio econômico Duchas vaginais Pós-parto MECANISMO DE DEFESA O organismo feminino possui mecanismos que auxiliam impedindo a progressão dos microrganismos patogênicos: Lactobacilos que acidificam o meio vaginal (3,8-4,2), Trofismo vaginal, quando estrogenizado, Colo apresentando o muco em endocérvix, quando não há lesões. Chirlei A Ferreira

28. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA CLÍNICA O valor de predição positiva do diagnóstico clínico da doença em sua forma aguda é de 65-90% comparada com o diagnóstico laparoscópico; A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos. PRINCIAIS SINAIS E SINTOMAS Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”) Dolorimento anexial, Dispareunia Corrimento vaginal muco-purulento, Queixas urinárias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, náuseas, vômitos, Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos) Chirlei A Ferreira

29. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras causas de dor abdominal Apendicite, Gravidez ectópica Outras causas de sangramento intra-menstrual Alterações locais Alterações hormonais Outras causas de dispareunia Endometriose Vaginites Cervicites Chirlei A Ferreira

30. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA DIAGNÓSTICO ANAMNESE: A sintomatologia nem sempre é evidente, portanto: Busca de pacientes de risco: Mulheres sexualmente ativas; Ausência de atraso menstrual; Próximas ao final do período menstrual; Histórias de múltiplos parceiros; Ausência de anticoncepção de barreira; História de DIP prévia. EXAME FÍSICO: SINAIS MAIORES: Dor abdominal, Sensibilidade anexial; Dor ao toque. SINAIS MENORES: Temperatura oral acima de 38°C, Corrimento muco-purulento, Aumento do PCR ou VHS, Massa pélvica Leucocitose Chirlei A Ferreira

31. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: leucocitose em até 70%, sem desvio para esquerda. A hemossedimentação está elevada até 75% dos casos e freqüentemente mantêm valores altos. Ecografia: pode revelar líquido livre ou identificar abscesso ovariano. Culdocentese: usada excepcionalmente Bacterioscopia: demonstra a presença de germes aeróbios e anaeróbios, material obtido da endocérvice. Urina Rotina e Gram de Gota: afastar infecção urinária. Dosagem de β-HCG: afastar gravidez Laparoscopia: critérios..... Chirlei A Ferreira Líquido em fundo livre em cavidade.

32. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA SINAIS LAPAROSCÓPICOS Critérios mínimos para DIP aguda: Hiperemia da superfície tubária, Edema da parede tubária, Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada quando está pérvia. Chirlei A Ferreira

33. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA LOCALIZAÇÕES E DENOMINAÇÃOES Endocervicite Endometrite Salpingite Piossalpingite /hidrossalpínge Pelviperitonite: Abscesso no fundo de saco posterior, tubo-ovariano, peri-hepatite (Sind. Fitz-Hugh-Curtis) Chirlei A Ferreira

34. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ENDOCERVICITE ENDOMETRITE Comum no pós-parto, nos primeiros dez dias em decorrência de contaminação da própria flora vaginal ou da pele. Seu principal sinal é a febre. Na ausência do puerpério se caracteriza principalmente por sangramento intra-menstrual, principalmente, em pacientes portadoras de dispositivos intra-uterinos. Chirlei A Ferreira

35. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA COMPROMETIMENTO TUBÁRIO Fase mais avançada da doença. Se caracteriza por comprometimento geral, massa abdominal palpável nas regiões ilíacas ( 50%), sinais de defesa abdominal, há presença de ruídos hidroaéreos. Chirlei A Ferreira

36. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA PERITONITE Na presença de um abscesso ovariano, ou da permeabilidade tubária, o processo infeccioso polimicrobiano atinge a região pélvica e posteriormente todo o abdômen (peritonite) Chirlei A Ferreira

37. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ESTADIOS Estádio I Salpingite Aguda Sem Peritonite Tratamento a nível ambulatorial, Se usuária de DIU, esse deve ser retirado, Antibioticoterapia: Ceftriaxona 250 mg IM e Doxicilina 100 mg a cada 12 horas por 14 dias, Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiclina 100 mg de 12/12 horas por 14 dias. Chirlei A Ferreira

38. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Estádio II Salpingite aguda com peritonite Estádio III Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano Internação Terapia dupla: Doxiciclina 200mg VO como dose de ataque, seguidos de 100 mg a cada 12 horas , associado a cefoxitina – 2g EV como dose de ataque seguidos de 1g a cada 6 horas Alta Hospitalar: manutenção do tratamento em nível ambulatórial com Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas até se completar 10 dias de tratamento. Chirlei A Ferreira

39. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Estágio IV Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica e abscesso acima de 10 cm. Chirlei A Ferreira

40. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Chirlei A Ferreira

41. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Chirlei A Ferreira

42. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA TUBERCULOSE Suspeita-se quando: Resposta inadequada ao tratamento anterior; Doença inflamatória pélvica em virgens, Desproporção entre a lesão anatômica e os escassos sintomas, Doença inflamatória pélvica associada a ascite, Antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose (pleurite, osteoartrite, etc), Febre vespertina. Chirlei A Ferreira

43. Chirlei A Ferreira Dentro de um tema tão extenso espero ter acrescentado algo... Obrigada, Chirlei/2009