O documento discute a relação entre aterosclerose coronariana e insuficiência cardíaca, e as intervenções para prevenção da insuficiência cardíaca. A doença arterial coronariana causada pela aterosclerose é uma das principais causas da insuficiência cardíaca. A hipertensão, diabetes, obesidade e síndrome metabólica contribuem para o desenvolvimento da aterosclerose coronariana e eventos isquêmicos que levam à insuficiência cardíaca.

1. Número 8 - 2010
aterosclerose
e insuficiência
cardíaca
Cardíaca
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
O que dizem os estudos sobre os tratamentos da insuficiência cardíaca
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2. Editorial
doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose,
é uma das etiologias mais prevalentes da insuficiência
Número 8 - 2010 cardíaca (IC). “Evento crônico, silencioso, geralmente
ignorado e desconhecido pelo paciente, a ateroscle-
aterosclerose
e insuficiência rose, em especial a coronariana, tem como principal complica-
cardíaca ção o infarto do miocárdio, que invariavelmente leva à disfunção
ventricular e à insuficiência cardíaca”, afirma o diretor científico
do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (DA-SBC), Dr. Hermes Toros Xavier. No Brasil,
dois milhões de indivíduos sofrem de IC. A hipertensão arte-
Material de distribuição exclusiva à classe Médica.
rial, o diabetes mellitus, a obesidade e a síndrome metabólica são
considerados a via comum para a progressão da doença ateros-
o que dizem os estudos sobre os tratamentos da insuficiência cardíaca
clerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à insufi-
Editora responsável: Silvia Campolim
ciência cardíaca. Segundo Dr. Hermes, por ser uma desordem
Diretora de arte: Renata Variso Peres multifatorial subestimada, na maioria das vezes, a aterosclerose
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persiste, lamentavelmente, acometendo número cada vez maior
de indivíduos. Como é uma doença que apresenta altas taxas de
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Cardiometabolismo é uma publicação
morbidade e mortalidade, diminui a qualidade de vida dos pa-
da Segmento Farma Editores Ltda. cientes e tem alto impacto econômico, os especialistas conside-
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ram ser necessário definir ações específicas de prevenção da IC.
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Na entrevista que apresentamos a seguir, o diretor científico do
Jornalista: Daniela Barros - MTb 39.311 Departamento de Aterosclerose da SBC fala sobre o uso de es-
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Intervenções para prevenção
da insuficiência cardíaca
A doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose,
é uma das etiologias mais prevalentes da insuficiência
cardíaca (IC). A hipertensão arterial, o diabetes mellitus,
a obesidade e a síndrome metabólica são considerados a
via comum para a progressão da doença aterosclerótica
coronária e os eventos isquêmicos que levam à IC.
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3. Cardiometabolismo
Aterosclerose coronariana
Intervenções para prevenção
da insuficiência cardíaca
Por Cristiana Bravo
Da Redação
Fonte
Dr. Hermes Toros Xavier, diretor científico do Departamento de Aterosclerose
da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DA-SBC) (em entrevista).
A doença arterial coronariana, causada pela aterosclerose, é uma das etiologias mais
prevalentes da insuficiência cardíaca (IC). A hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a
obesidade e a síndrome metabólica são considerados a via comum para a progressão
da doença aterosclerótica coronária e os eventos isquêmicos que levam à IC.
Uma enfermidade comum, a insuficiência cardíaca (IC) A American Heart Association (AHA) e o American Col-
acomete 2% da população mundial, mas vem apresen- lege of Cardiology (ACC) definem a IC como uma “síndro-
tando prevalência crescente devida ao aumento global da me clínica complexa, decorrente de qualquer transtorno
população de idosos. No Brasil, segundo o DATASUS, cardíaco estrutural ou funcional, que diminui a capaci-
existem dois milhões de indivíduos diagnosticados e sur- dade do ventrículo em preencher ou ejetar o sangue”.
gem por ano no País 240 mil novos casos. Como é uma É manifestada por fadiga e dispneia, capacidade redu-
doença que apresenta altas taxas de morbidade e morta- zida de exercício e está associada à retenção de fluidos.
lidade, diminui a qualidade de vida dos pacientes e tem Várias enfermidades estão envolvidas em sua etiologia
alto impacto econômico, os especialistas consideram ser (Tabela 1). No Brasil, essas causas estão associadas à
necessário definir ações específicas de prevenção da IC. desnutrição e a doenças como Chagas.
Tabela 1. Etiologia da IC no Brasil
Etiologia Situação clínica
Doença isquêmica Especialmente na presença de fatores de risco, angina ou disfunção segmentar
Hipertensão arterial Frequentemente associada à hipertrofia ventricular e à fração de ejeção preservada
Doença de Chagas Especialmente na presença de dados epidemiológicos sugestivos e BRD/BDAS
Cardiomiopatia Hipertrófica, dilatada, restritiva e displasia arritmogênica do ventrículo direito
Drogas Bloqueadores de canal de cálcio, agentes citotóxicos
Toxinas Álcool, cocaína, microelementos (mercúrio, cobalto e arsênio)
Doenças endócrinas Diabetes, hipo/hipertireoidismo, Cushing, insuficiência adrenal, feocromocitoma, hiper-
secreção do hormônio de crescimento
Nutricional Deficiência de selênio, tiamina, carnitina, obesidade, caquexia
Infiltrativa Sarcoidose, amiloidose, hemocromatose
Doença extracardíaca Fístula arteriovenosa, beribéri, doença de Paget, anemia
Outras Periparto, miocardiopatia do HIV, doença renal crônica
BRD = bloqueio de ramo direito; BDAS = bloqueio divisional anterossuperior.
Fonte: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica
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4. A doença arterial coronariana, causada pela ateroscle- anti-inflamatória, que são muito importantes na síndro-
rose, é uma das etiologias mais prevalentes da IC, de me isquêmica aguda. No estudo PRISM (The Platelet
acordo com Dr. Hermes Toros Xavier, diretor científico Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), a
do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Bra- interrupção do tratamento com estatinas predisse pior
sileira de Cardiologia (DA-SBC). “Evidências recentes evolução em todos os desfechos clínicos e nos níveis dos
vêm redefinindo o conceito da aterosclerose como sendo marcadores de necrose como a troponina”.
uma desordem sistêmica, resultante da interação de múl- Na IC instalada, entretanto, o uso das estatinas
tiplos processos, associados principalmente a estados de mostra-se controverso, segundo Dr. Hermes Toros
hiperlipidemia, disfunção endotelial e resposta inflama- Xavier. “Considerando o sucesso dessa medicação
tória”, diz o especialista. “Esses processos, associados na prevenção de eventos cardiovasculares, não nos
a fatores genéticos e influências hemodinâmicas locais, surpreende a tentativa de estender seu uso à IC”, ele
promovem a formação da placa aterosclerótica como diz. “Porém, os resultados de estudos especialmen-
uma resposta reparadora da parede arterial”, acrescenta te desenhados para avaliar tal uso não foram muito
Dr. Hermes. “Evento crônico, silencioso, geralmente favoráveis”, acrescenta, fazendo a ressalva de que as
ignorado e desconhecido pelo paciente, a aterosclerose, conclusões ainda não devem ser consideradas defi-
em especial a coronariana, tem como principal compli- nitivas. “Na verdade, o racional para a indicação das
cação o infarto do miocárdio, que invariavelmente leva à estatinas na IC parte da premissa básica de que esta
disfunção ventricular e à IC. Esta última, considerada o é caracterizada por inflamação, disfunção endotelial
estágio final do continuum cardiovascular”. e ativação neuro-hormonal, condições que são, clara-
A hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a obesidade mente, atenuadas pela ação das estatinas”.
e a síndrome metabólica são considerados a via comum O estudo CORONA (Controlled Rosuvastatin Multi-
para a progressão da doença aterosclerótica coronária national Study in Heart Failure), publicado em 2007 no
e os eventos isquêmicos que levam à IC. Segundo Dr. New England Journal of Medicine, que incluiu mais de
Hermes, por ser uma desordem multifatorial subesti- 5.000 pacientes com idade média de 73 anos, em um se-
mada, na maioria das vezes, a aterosclerose persiste, guimento de 33 meses, avaliou o efeito da rosuvastatina
lamentavelmente, acometendo número cada vez maior na IC e demonstrou que elas não diminuíram a mortali-
de indivíduos. “Devemos lembrar que o aumento da ex- dade dos idosos com IC, mas reduziram o número total
pectativa de vida tem sido acompanhado de um notável de hospitalizações desses pacientes. Os participantes fo-
incremento na mortalidade e na morbidade imposta ram randomizados em dois grupos, placebo e tratamen-
pelas complicações da aterosclerose, que se constitui to com rosuvastatina. Para a equipe de pesquisadores
no grupo de doenças de maior interesse dentre as en- do CORONA, o medicamento, provavelmente, evitou o
fermidades crônicas não transmissíveis”. desenvolvimento da doença coronária aguda que con-
tribuía para esses episódios.
Estatinas na IC Uma explicação alternativa é que a rosuvastatina
Um dos meios para prevenção da aterosclerose e, con- reduziu a isquemia miocárdica ao melhorar a função
sequentemente, da doença aterosclerótica coronariana é endotelial e microvascular, ou por ter alguma ação em
o controle da colesterolemia pelas estatinas. Em pacien- cardiomiócitos, em razão do efeito pleiotrópico desses
tes com doença arterial coronariana instalada, as esta- medicamentos. Segundo Dr. Hermes Xavier, “o trata-
tinas previnem a ocorrência de IC, não só pela redução mento com estatina não demonstrou benefício signifi-
do colesterol, mas por outras ações como diminuição da cativo sobre os desfechos cardiovasculares no estudo
inflamação e melhora da função endotelial, considerada CORONA, mas na análise de subgrupos da amostra,
responsável pela falência múltipla de órgãos na IC. como a dos pacientes identificados pelos biomarcado-
O diretor científico do Departamento de Ateroscle- res NT-ProBNP e PCR, foi constatada redução signi-
rose da SBC afirma que “estudos, como o MIRACL ficativa de eventos”.
(Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Choleste- Os próprios pesquisadores responsáveis pelo estudo
rol Lowering) e o PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin afirmaram que, em relação aos desfechos cardiovascu-
Evaluation and Infection Therapy) já demonstraram cla- lares, “existe a possibilidade de que não se tenha feito
ramente que o uso de estatinas na fase aguda do infarto o seguimento em prazo suficiente para se ver o efeito
do miocárdio pode conferir maior proteção, reduzindo benéfico do tratamento”. “O médico pode impedir que
os desfechos principais e a mortalidade. As estatinas o paciente com aterosclerose desenvolva IC”, aconse-
produzem efeitos independentes da redução do coles- lha Dr. Hermes, “por meio de orientações sobre uma
terol, como a restauração da função endotelial e a ação vida mais saudável e controle global dos fatores de risco
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5. Cardiometabolismo
cardiovascular. Estas são intervenções que já demons- O aumento na incidência de IC está relacionado aos
traram melhorar o prognóstico evolutivo dos pacientes, avanços terapêuticos no tratamento do infarto agudo
com benefícios clínicos inequívocos na redução do risco do miocárdio, da hipertensão arterial e da própria IC.
de eventos e na mortalidade”. Eles aumentaram a sobrevida dos pacientes e, conse-
quentemente, a prevalência da síndrome e o inevitável
Prevenção de riscos crescimento de internações hospitalares. Diante dos
Em razão da variedade de fatores que concorrem, si- custos que representa para o sistema hospitalar, nos
multaneamente, para o desenvolvimento da IC, é mui- países cuja população idosa é crescente, a IC é consi-
to difícil determinar sua causa básica. Condições como derada hoje como um importante problema de saúde
hipertensão arterial, doença aterosclerótica, diabetes pública. Apesar do reconhecimento atual sobre a im-
mellitus, obesidade e síndrome metabólica são fatores de portância da IC, em nosso meio faltam dados epidemio-
risco que, se controlados, retardam o desenvolvimento lógicos, clínicos e terapêuticos sobre a doença, o que
da síndrome (Tabela 2). dificulta a elaboração de estratégias preventivas.
Tabela 2. Manuseio dos fatores de risco para desenvolvimento da IC
Fator de risco População Objetivo do tratamento
Sem diabetes ou doença renal < 140/90 mmHg
Diabetes < 130/80 mmHg
Hipertensão
Insuficiência renal >1 g/dia de proteinúria 125/75 mmHg
Insuficiência renal <1 g/dia de proteinúria 130/85 mmHg
Diabetes Conforme diretrizes da ADA
Dislipidemia Conforme diretrizes da SBC
Manter atividade aeróbica por 20 a 30
Sedentarismo Para todos
minutos, três a cinco vezes por semana
Para todos com índice de massa corporal
Obesidade Redução do peso para IMC< 30 kg/m2
(IMC) > 30 kg/m2
Limitar ingestão de álcool para uma ou
Homens
duas doses/dia
Mulheres 1 dose/dia
Ingestão excessiva de álcool
Para todos com tendência ao abuso da
ingesta de álcool ou com cardiomiopatia Abstenção
alcóolica
Tabagismo Para todos Abolir
Para todos Máximo 2 g a 3 g de sódio/dia
Dieta hiperssódica
Para todos Dieta rica em potássio/cálcio
Fonte: III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica
Referências
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N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504. Epub 2004 Mar 8. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et al. Effects of atorvastatin
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Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Böhm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosuvastatin in older patients
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therapy according to plasma high-sensitivity C-reactive protein concentration in the Controlled Cardiol. 2009;92(6 supl.1):1-71.
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