Urinary diversions guide
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As derivações urinárias são procedimentos cirúrgicos usados para tratar disfunções vesicais e hidronefrose refratária. Existem vários tipos de derivações, incluindo condutos ileais não continentes, ureterostomias cutâneas e reservatórios continentes. Todas as opções apresentam vantagens e desvantagens, como complicações metabólicas, infecções e deterioração da função renal.
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- 1. DERIVAÇÕES URINÁRIAS Bruno Jorge Pereira MD, FEBU, FECSM
- 2. Indicações Disfunções Vesicais DERIVAÇÕES URINÁRIAS 1. Hidronefrose progressiva e refractária a terapêutica médica ou conservadora 2. Urossépsis recorrente 3. Falência de esvaziamento ou armazenamento intratável ou quando CIC é impossível 4. Hematúria persistente (ex: cistite de irradiação) 5. (Carcinoma espinho-celular)
- 3. Tipos de Derivação DERIVAÇÕES URINÁRIAS A. Conduto Ileal Não Continente B. Ureterostomias Cutâneas C. Reservatório Continente D. Neobexiga e Anastomose Uretral
- 6. Uso de Segmentos Intestinais DERIVAÇÕES URINÁRIAS LIMITAÇÕES: • Síndrome do intestino curto • Doença inflamatória intestinal • Ileíte rádica • Síndrome do cólon irritável com sintomatologia significativa
- 7. A. Conduto Ileal Não Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Mais comum e universal (1950) • É a derivação urinária com segmento intestinal mais simples e com menores complicações intra e pós-operatórias imediatas • Alteração da imagem corporal • Necessidade de receptáculo externo • Leaks e potencial odor urina • Refluxo urinário potencial ITU | Litíase
- 9. B. Ureterostomias Cutâneas DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Derivação urinária simples • Menor tempo cirúrgico • Evita cirurgia intestinal • Opção em casos de exposição a elevadas doses de radiação • Terapêutica paliativa
- 10. B. Ureterostomias Cutâneas DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Alteração da imagem corporal • Necessidade de receptáculo(s) externo(s) • Leaks e potencial odor urina • 2 estomas separados • Doentes obesos vs. comprimento ureter • Estenose praticamente universal
- 12. C. Reservatório Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Permite continência • Manutenção da imagem corporal • Não necessita de receptáculo externo • Baixo risco de leaks e de refluxo uretérico • Ausência de odor a urina
- 13. C. Reservatório Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Necessidade de cateterismo 4 a 6x/dia • Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva • Obstrução por muco • Alterações metabólicas mais significativas • Litíase (+++ estase e muco)
- 15. D. Neobexiga com Anastomose Uretral DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Mimetiza uma bexiga normal • Melhor QoL • Manutenção da imagem corporal • Não necessita de estoma • Não necessita de receptáculo externo • Baixo risco de refluxo VU • Boa opção para doentes obesos
- 16. DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Procedimento cirúrgico mais complexo • Estado da uretra e esfíncter externo? • Clearance creatinina > 60 mL/min. • Potencial necessidade de autocateterismo • Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva • Risco incontinência urinária (++ nocturna) • Uso de dispositivos absorventes • Alterações metabólicas mais significativas • Obstrução por muco • Litíase (+++ estase e muco) • Hérnias incisionais ??? D. Neobexiga com Anastomose Uretral
- 18. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Consequência da absorção alterada de solutos através dos condutos intestinais Dependem de: 1. Tipo de segmento utilizado 2. Área total do conduto exposta 3. Tempo de exposição 4. Concentração dos elementos na urina 5. Função renal prévia 6. pH urinário 7. Outras comorbilidades
- 19. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Metabolic complications of urinary intestinal diversion Indian J Urol. 2013 Oct-Dec; 29(4): 310–315
- 20. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 1. Função Intestinal Alterada / Malabsorção • Diarreia crónica • Reabsorção de sais biliares • Esteatorreia • Deficiência de vitamina B12 – Anemia megaloblástica – Parestesias periféricas – Reservas hepáticas 3-5 anos Colestiramina + Fibra (Dieta) + Loperamida
- 21. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Acidose Metabólica Hiperclorémica • Reabsorção de Cloreto de Amónio • Excreção de CO2 e H2O, Na+ e Bicarbonato • Tratamento: Alcalinização com Bicarbonato de Sódio ou com Ácido Cítrico + Ci.Na + Ci.K 2. Balanço Ácido-Básico McDougal WS. J Urol. 1986;135:698–701
- 22. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Acidose Metabólica Hiperclorémica • Compensação respiratória • Ativação osteoclástica • Desmineralização óssea | Osteomalacia • Atraso de crescimento 2. Balanço Ácido-Básico
- 23. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 3. Distúrbios Hidroelectrolíticos Segmentos Ileais • Elevação da Ureia e Creatinina • Função renal alterada ou reabsorção ileal? • Hipocaliémia • Hipomagnesémia • Hipocalcémia Van der Aa F, Joniau S, Van Den Branden M, Van Poppel H. Adv Urol 2011
- 24. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 4. Desmineralização Óssea Segmentos Ileais • Compensação da Acidose Metabólica • +++ em doentes com DRC • Redução da absorção de Ca2+ intestinal • Redução da absorção de Vitamina D • Osso osteóide Osteomalacia • Atraso de crescimento • Risco de fracturas e complicações de cirurgias ortopédicas • Artralgias nas articulações de carga • Miopatias proximais Kawakita M et al. J Urol. 1996 Aug; 156 :355-9.
- 25. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 5. Formação de Cálculos Segmentos Ileais • 10-12% em condutos ileais • Acidose metabólica hiperclorémica • Infecções urinárias crónicas por Proteus, Klebsiella e Pseudomonas • Corpos estranhos (suturas, agrafes) • Hipercalciúria e Hiperoxalúria (absorptiva) • Segmento intestinal longo • Estase urinária e obstrução por muco • Desidratação Terai A, J Urol. 1995 Jan; 153(1):37-41 Terai A, J Urol. 1996 Jan; 155(1):66-8
- 26. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 5. Formação de Cálculos Segmentos Ileais Estruvite Oxalato de cálcio
- 27. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 6. Infecção Segmentos Ileais • Bacteriúria • Bacteriémia • Pielonefrite aguda (10 a 17%) • Episódios septicos e infecções complicadas major Sepsis é causa de morte em 4% dos doentes com condutos ileais (Schmidt et al., 1973)
- 28. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 7. Deterioração da Função Renal Segmentos Ileais • Obstrução uretérica | estenose das anastomoses ureteroentéricas • Técnicas refluxivas vs. antirrefluxivas... • Infecções urinárias recorrentes • Litíase urinária • GFR 15-25% 11 anos após derivação • Follow-up analítico e imagiológico • Tratamento Proteus / Pseudomonas Kristjansson A. et al., Br J Urol 1995; 76: 539-45
- 29. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 8. Reabsorção de Fármacos Segmentos Ileais QT EM DOENTES COM RESERVATÓRIO VESICAL Precauções | Ajustes de dose • Fenitoína • Teofilina • Lítio • Metotrexato
- 30. DERIVAÇÕES URINÁRIAS Bruno Jorge Pereira MD, FEBU, FECSM
Hinweis der Redaktion
- - A utilização de derivações urinárias supravesicais é, habitualmente, o último recurso no tratamento das disfunções vesicais; - São mais frequentemente utilizadas após cistectomias por motivos oncológicos (carcinoma invasivo da bexiga); DOENTES COM DERIVAÇÕES URINÁRIAS POR DISFUNÇÃO VESICAL SÃO MAIS SUJEITOS A COMPLICAÇÕES A-LA-LONG UMA VEZ QUE TÊM UMA SOBREVIDA MAIS LONGA TVM’s, Espinha Bífida e outras disrafias espinhais, Bexiga neurogénica de outras causas,...
- Remonta a 1950 (Bricker) larga experiência.
- Utiliza 10 a 15 cm de um segmento de íleo que é removido a 10 a 15 cm da válvula íleo-cecal; Regra geral a bexiga é removida mas em casos não oncológicos poderá ser apenas funcionalmente excluída; Diversas técnicas: Bricker, Wallace, de acordo com o tipo de anastomoses a que se procede;
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- Perda do GUARDING REFLEX. Doentes muito bem seleccionados.
- Perda do GUARDING REFLEX. Autocateterismo Lavagem vesical impactação de muco Completar o esvaziamento do reservatório
- Não existem maneiras de determinar se este ou aquele paciente vão ou não desenvolver complicações metabólicas após a derivação urinária uma vez que dependem da capacidade compensatória de cada um. O que se sabe é que, de acordo com a derivação utilizada e comorbilidades existentes, a probabilidade de desenvolver consequências metabólicas é maior. Complicações metabólicas são raras ou praticamente ausentes com condutos ileais não continentes mas são frequentes em neobexigas ileais em que quer a área, quer o tempo de exposição intestinal à urina são francamente maiores (50-55 vs. 10-12 cm).
- A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal no entanto, devido às reservas elevadas de vitamina B12, os sintomas podem ser apenas evidentes anos mais tarde. Colestiramina é uma resina que neutraliza dos ácidos biliares e a sua acção “irritativa” no cólon (4-8 mg 2id)
- Quando a urina está em contacto com a mucosa intestinal verifica-se reabsorção de (...) o que resulta numa carga ácida crónica elevada. Terapêutica oral: O Bicarbonato pode ser relativamente mal tolerado pela produção de gás intestinal que pode promover e pode ser incomportável em doentes obstipados. Uralyt-U: Citrato de Potássio, Citrato de Sódio e Ácido Cítrico (se não houver CONTRA-INDICAÇÕES CARDÍACAS OU RENAIS ao uso de potássio e que poderá ser até desejável em doentes com neobexigas que possam apresentar algum grau de hipocaliémia (embora a hipocaliémia seja rara com segmentos ileais).
- Se não tratada a acidose metabólica será compensada pelo carbonato ósseo num processo que promove a libertação de cálcio ósseo e uma hipercalciúria.
- As perdas de potássio, magnésio e cálcio podem ser agravadas pela acidose metabólica severa (segmentos ileais). A correção da acidose pode também conduzir a uma depleção acentuada de potássio se não for devidamente compensada. Se não tratada a acidose metabólica será compensada pelo carbonato, cálcio e sódio ósseos com hipercalciúria e consequente hipocalcémia.
- Factores de Risco Litogénico Bactérias produtoras de urease Cálculos: +++ Estruvite e Oxalato de Cálcio EPITAXIA
- Bacteriúria: 3/4 das colheitas urinárias de condutos estão infectadas. O intestino, ao contrário do urotélio, é incapaz de inibir o crescimento e desenvolvimento bacteriano! Recomendada terapêutica ativa se as culturas forem puras para Proteus ou Pseudomonas mais susceptíveis a deterioração renal. Culturas mistas assintomáticas observação! Pielonefrites predominantemente de causa ascendente.
- Mantém-se a polémica acerca de se existe diferença entre técnicas refluxivas ou não refluxivas e o seu impacto na função renal.