Linfomas

1. LINFOMAS
Grupo heterogéneo de neoplasias que se
originan en los sistemas mononuclear
fagocítico y linfático.
Los principales tipos son la enfermedad de
Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Una
forma infrecuente es la micosis fungoide.

2. LINFOMAS
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Proliferación maligna, localizada o diseminada,
de células tumorales que se originan en el
sistema linforreticular y que afecta
principalmente los ganglios linfáticos y la
médula ósea.

3. LINFOMAS
• Incidencia y etiología
•
Cada año se diagnostican entre 6.000 y 7.000 nuevos casos en
Estados Unidos. La relación varón:mujer es de 1,4:1. La enfermedad
de Hodgkin es rara antes de los 10 años y presenta una distribución
bimodal según la edad, con un pico entre los 15 y los 34 años y otro
después de los 60. No obstante, el segundo pico puede ser un
artefacto debido a un diagnóstico anatomopatológico inadecuado, ya
que la mayoría de los casos diagnosticados tras los 60 años son
linfomas no Hodgkin de grado intermedio (LNH). Los estudios
epidemiológicos no han hallado pruebas de diseminación horizontal.
Se desconoce la causa, pero los pacientes que padecen enfermedad
de Hodgkin parecen tener una susceptibilidad genética (como se
demuestra en estudios en gemelos) y asociaciones ambientales
(profesión, como los trabajadores de la madera, infección por el virus
de Epstein-Barr o infección por el VIH).

4. LINFOMAS
• Anatomía patológica
•
El diagnóstico depende de la identificación de células de ReedSternberg (células grandes binucleadas) en los ganglios
linfáticos o en otros tejidos. El infiltrado celular es heterogéneo
y consta de histiocitos, linfocitos, monocitos, células
plasmáticas y eosinófilos. La enfermedad de Hodgkin presenta
cuatro subtipos histopatológicos.
• Las células de Reed-Sternberg suelen tener un inmunofenotipo
CD15+ y CD30+. La enfermedad de Hodgkin de predominio
linfocítico puede confundirse con un LNH de células B rico en
células T, en tanto que los subtipos de esclerosis nodular,
celularidad mixta y depleción linfocítica pueden confundirse
con un LNH de células grandes anaplásicas Ki-1.

5. LINFOMAS

7. LINFOMAS
• Síntomas y signos
• Los síntomas y signos se relacionan principalmente con la
localización, el número y la extensión de las masas ganglionares
implicadas. La mayoría de los pacientes se presentan con
adenopatías cervicales y mediastínicas, pero sin síntomas
sistémicos. A medida que la enfermedad se disemina por el sistema
mononuclear fagocítico, generalmente a localizaciones contiguas, se
desarrollan otras manifestaciones. La velocidad de progresión varía
según el subtipo histopatológico. Puede aparecer precozmente un
prurito intenso; a menudo hay fiebre, sudación nocturna y pérdida
de peso cuando están afectados ganglios internos (retroperitoneales
o mediastínicos voluminosos), vísceras (hígado) o médula ósea. En
ocasiones se observa fiebre de Pel-Ebstein (algunos días de fiebre
elevada que alternan regularmente con días o semanas de
temperatura normal o inferior a la normal). Un síntoma de
mecanismo poco claro que puede aportar una clave diagnóstica
precoz es el dolor inmediato en las regiones afectadas tras ingerir
bebidas alcohólicas.

8. LINFOMAS
La afectación ósea suele ser asintomática, pero puede producir dolor
con lesiones osteoblásticas vertebrales (vértebras de "marfil") y, raras
veces, lesiones osteolíticas con fracturas por compresión. La
pancitopenia se debe en ocasiones a la invasión de la médula ósea, en
general en la variedad de depleción linfocítica. La invasión epidural
que comprime la médula espinal puede ocasionar paraplejía. El
síndrome de Horner y la parálisis laríngea pueden ser el resultado de
la presión ejercida por los ganglios linfáticos aumentados de tamaño
sobre los nervios simpático cervical y recurrente laríngeo,
respectivamente. Los dolores neurálgicos son consecuencia de la
compresión de las raíces nerviosas. Raras veces aparecen lesiones
intracraneales, gástricas y cutáneas y, en caso de estar presentes,
sugieren enfermedad de Hodgkin asociada al VIH.

9. LINFOMAS
•
•
La obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o
extrahepáticos por masas tumorales produce ictericia. El edema en las
piernas puede ser consecuencia de la obstrucción linfática en la pelvis
o la ingle. La compresión traqueobronquial puede causar disnea
intensa y sibilancias. La infiltración del parénquima pulmonar puede
simular una consolidación lobular o una bronconeumonía y originar
cavitación o abscesos pulmonares.
La mayoría de los pacientes padecen un trastorno lentamente
progresivo de la inmunidad retardada o celular (función de las células
T), que contribuye en la enfermedad avanzada a la aparición de
infecciones bacterianas frecuentes y, más raramente, de infecciones
por hongos, virus y protozoos. La inmunidad humoral (producción de
anticuerpos) o función de las células B también está deprimida en la
enfermedad avanzada. La caquexia es habitual y los pacientes fallecen
frecuentemente por sepsis.

10. LINFOMAS
• Datos de laboratorio
•
Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de intensidad ligera a
moderada. La linfocitopenia puede ocurrir precozmente y acentuarse a
medida que avanza la enfermedad. La eosinofilia se presenta en
aproximadamente el 20% de los pacientes y puede observarse
trombocitosis. La anemia, a menudo microcítica, suele desarrollarse
cuando la enfermedad está avanzada. En este último caso, la
reutilización defectuosa del hierro se caracteriza por sideremia baja,
capacidad de transporte de hierro disminuida y aumento de la cantidad
de hierro en la médula ósea. Puede aparecer hiperesplenismo, sobre
todo en pacientes con esplenomegalia pronunciada. La elevación de la
fosfatasa alcalina sérica indica generalmente afectación de la médula
ósea, del hígado o de ambos. El incremento de la fosfatasa alcalina
leucocitaria, la haptoglobina sérica, la VSG, la cupremia y otros
reactantes de fase aguda suelen reflejar actividad de la enfermedad.

11. LINFOMAS
• Diagnóstico
•
El complejo sintomático de adenomegalias (especialmente
cervicales) y adenopatías mediastínicas, con o sin fiebre, sudación
nocturna y pérdida de peso, sugiere la existencia de un linfoma; no
obstante, la enfermedad de Hodgkin sólo puede diagnosticarse de
manera definitiva mediante la biopsia de un ganglio linfático que
muestre células de Reed-Sternberg en un entorno histológico
característico. La enfermedad de Hodgkin es muy rara en ausencia
de adenopatías; en esta situación, pueden obtenerse muestras
biópsicas de médula ósea, hígado u otros tejidos parenquimatosos.
En los casos que pueden confundirse con un LNH es importante
realizar un estudio de anticuerpos monoclonales frente a
determinados antígenos presentes en las células de Reed-Sternberg
(Leu-M1 [CD15] y CD30 [Ber-H2]).

12. LINFOMAS
• Puede resultar difícil distinguir la enfermedad de Hodgkin
de las adenopatías causadas por mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, LNH o
leucemias. También puede ocurrir un cuadro clínico
similar en el carcinoma broncogénico, la sarcoidosis, la
TBC y en diversas enfermedades en las que la
esplenomegalia es el hallazgo predominante.

13. LINFOMAS
• Clasificación en estadios
• La radioterapia, la quimioterapia o una combinación de
ambas son potencialmente curativas, pero en primer lugar
debe determinarse la extensión o el estadio de la enfermedad.
El sistema de clasificación en estadios de Ann Arbor es el que
se emplea con mayor frecuencia. La modificación de Cotswold
de los estadios de Ann Arbor utiliza X para designar una
localización voluminosa (>1/3 del diámetro torácico o >10 cm
de diámetro).

14. •
LINFOMAS
Los procedimientos no invasivos de clasificación incluyen la TC de
tórax, abdomen y pelvis y la gammagrafía con galio. La gammagrafía
ósea y la RM no suelen ser necesarias. La linfografía bipedal puede
estar indicada en pacientes con TC abdominal y pélvica normales. Los
estudios clínicos que intentan detectar la enfermedad
infradiafragmática proporcionan falsos positivos o negativos en el 2533% de los pacientes, por lo que debe valorarse la realización de una
laparotomía que incluya esplenectomía, biopsia de los ganglios
linfáticos mesentéricos o retroperitoneales (especialmente los
aumentados de tamaño en la TC o la linfografía) y biopsia de la médula
ósea y del hígado, cuando influya de manera significativa en las
decisiones terapéuticas. Sin embargo, las indicaciones de la
laparotomía de clasificación se han reducido notablemente en los
últimos años, de manera que sólo se plantea en pacientes en estadio
clínico IIA o menor y en quienes se considera la irradiación en mantle.
Si el paciente va a recibir quimioterapia, no se precisa la laparotomía
de clasificación.

15. LINFOMAS
• Tratamiento
•
Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para
la mayoría de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede
erradicarse en más del 95% de los casos administrando 4.0004.400 cGy en el campo tratado durante 4-4,5 sem. Además, la
irradiación de las regiones adyacentes hasta 3.600 cGy (campo
extendido) es una práctica estándar, ya que la enfermedad se
disemina por contigüidad linfática. Los pacientes con
subclasificación E también pueden responder a la radioterapia,
aunque suele recomendarse la combinación de quimioterapia y
radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la
clasificación en estadios anatomopatológicos, si bien puede
considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta
clasificación previa en determinados pacientes.

16. LINFOMAS
•
La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con
radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios
linfáticos, comprendiendo las áreas supradiafragmáticas y, en la
mayoría de los casos, los ganglios linfáticos periaórticos hasta la
bifurcación aórtica y el bazo o el pedículo esplénico. Este tratamiento
cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curación supone
estar libre de enfermedad 5 años después del tratamiento, tras los
cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad
mediastínica voluminosa, la administración aislada de radioterapia
presenta una tasa elevada de recidiva; por esta razón, se utiliza
quimioterapia seguida de radioterapia, obteniéndose una
supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los
pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA
e histología de esclerosis nodular o predominio linfocítico, puede
bastar una irradiación aislada en campo mantle.

17. •
LINFOMAS
Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total
(mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%,
con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 años. En
casos seleccionados (sólo enfermedad esplénica mínima), dosis
menores de radioterapia (omisión del campo pélvico) son igualmente
eficaces. No obstante, en la mayoría de los pacientes que se presentan
en estadios clínicos IIB y IIIA1 están indicadas la quimioterapia y la
radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la
poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones
ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de
curación del 75-80%.
• Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se
requiere la administración de poliquimioterapia, sola o en combinación
con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el
80%.

18. LINFOMAS
•
En estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP
(mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD
(doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), dan remisión
completa en el 70-80%, permaneciendo más de la mitad libres de
enfermedad a los 10-15 años. La pauta ABVD se ha convertido en la
pauta estándar para la mayoría de los casos, dado los resultados
obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Otros fármacos
eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el
carboplatino y el etopósido. Los pacientes que no alcanzan la remisión
completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronóstico.
El trasplante autólogo de médula ósea o de productos de células
periféricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las
pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El
trasplante autólogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son
candidatos, desde el punto de vista fisiológico, para la terapia de
intensificación y que responden a la quimioterapia de inducción de
rescate. El trasplante alogénico no ha mostrado superior y no se
recomienda.

19. LINFOMAS
LINFOMAS NO HODGKIN
• Proliferación monoclonal neoplásica de células linfoides
en localizaciones del sistema inmunitario, que incluyen
ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y tracto GI.
• La clasificación anatomopatológica de los linfomas no
Hodgkin (LNH) continúa evolucionando, lo que refleja
nuevas consideraciones sobre las células de origen y las
bases biológicas de este grupo heterogéneo de
enfermedades. El curso clínico de los LNH varía desde
formas rápidamente mortales hasta otras quiescentes e
inicialmente bien toleradas. Un cuadro similar a la
leucemia puede desarrollarse hasta en el 50% de los niños
y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de
LNH.

20. LINFOMAS
• Incidencia y etiología
•
Los LNH son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En
Estados Unidos se diagnostican anualmente alrededor de 50.000
nuevos casos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta
con ésta. Se desconoce su causa, aunque, al igual que en las
leucemias, existen estudios experimentales que sugieren la
participación de ciertos virus en algunos linfomas. Por ejemplo, se ha
aislado el retrovirus denominado virus del linfoma leucemia de células
T humanas (HTLV-I), que parece ser endémico en el sur del Japón, el
Caribe, Sudamérica y el sudeste de Estados Unidos. La forma aguda
del linfoma leucemia de células T del adulto se caracteriza por una
evolución clínica fulminante que cursa con infiltrados cutáneos,
adenopatías, hepatosplenomegalia y leucemización. Las células
leucémicas son células T malignas, muchas de ellas con núcleos
convolutos. A menudo aparece hipercalcemia, la cual se relaciona más
bien con factores humorales que con invasión ósea directa.

21. LINFOMAS
• La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos
inmunoblástico y de células pequeñas no hendidas
(linfoma de Burkitt), está aumentada en los pacientes
infectados por el VIH. En estos casos se ha comunicado
afectación primaria del SNC y enfermedad diseminada.
En alrededor del 30% de los casos, los linfomas son
precedidos de una linfadenopatía generalizada, lo que
sugiere que la estimulación policlonal de los linfocitos
B precede a la formación del linfoma. Las
reordenaciones del oncogén c-myc son características
de algunos linfomas asociados al SIDA. La respuesta a
la quimioterapia es posible, pero también son
habituales la toxicidad y las infecciones oportunistas,
lo que provoca una supervivencia corta.

22. LINFOMAS
• Anatomía patológica
• La Formulación de Trabajo (Working
Formulation) clasifica los LNH en las siguientes
categorías pronósticas con implicancias
terapéuticas (las denominaciones pronósticas
se basan en los datos de supervivencia de
pacientes tratados antes de 1980 y pueden no
reflejar con precisión los resultados obtenidos
en pacientes que se someten a terapias
modernas, como los que se describen en
Tratamiento más adelante)

23. LINFOMAS
• * Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfocítico de
células pequeñas, folicular de células pequeñas hendidas
y folicular mixto de células pequeñas y grandes.
• * Linfoma de grado intermedio (40%): folicular de células
grandes, difuso de células pequeñas hendidas, difuso
mixto de células pequeñas y grandes y difuso de células
grandes.
• * Linfomas de alto grado (20%): linfoma inmunoblástico,
linfoma linfoblástico y linfoma de células pequeñas no
hendidas (tipo Burkitt y no Burkitt).
• * Otros linfomas (2%): linfomas compuestos, micosis
fungoide, histiocítico verdadero, otros y tipos
inclasificables.

24. LINFOMAS
• Una nueva clasificación anatomopatológica, la
clasificación REAL (Revised European-American
Lymphoma), se ha introducido recientemente y se está
adoptando de manera gradual. Esta clasificación es útil
para identificar entidades no reconocidas en la
Formulación de Trabajo y presenta la característica
especial de incorporar rasgos inmunofenotípicos,
genotípicos y citogenéticos en las categorías diagnósticas.
Entre los linfomas nuevos más importantes se encuentran
los tumores linfoides asociados a mucosas (MALT), el
linfoma de células del manto, una enfermedad de mal
pronóstico que se clasificaba previamente como un
linfoma difuso de células pequeñas hendidas, y el linfoma
de células grandes anaplásicas (linfoma Ki-1).

25. LINFOMAS
• Los estudios inmunofenotípicos que utilizan tejido tumoral
fijado o fresco muestran que el 80-85% de los LNH surgen
a partir de células B, el 15% a partir de células T y menos
del 5% a partir de histiocitos verdaderos (monocitosmacrófagos) o de células nulas indefinidas. Además, los
estudios inmunológicos han demostrado que los linfomas
se originan a partir de diferentes fases de la activación y
diferenciación linfoide normal. No obstante, excepto en
determinados linfomas de células T, la clasificación
inmunológica no desempeña un papel importante en la
estrategia terapéutica.

26. LINFOMAS
• Síntomas y signos
•
Hay varias manifestaciones clínicas, muchos presentan adenopatías
periféricas asintomáticas. Los ganglios linfáticos aumentados de
tamaño aparecen aislados y tienen una consistencia gomosa, y
posteriormente confluyen. A veces el proceso se halla localizado, pero
la mayoría tienen múltiples áreas afectadas. El anillo de Waldeyer
(especialmente las amígdalas) es una localización ocasional de la
enfermedad. Adenopatías mediastínicas y retroperitoneales pueden
causar síntomas de compresión sobre diversos órganos. La
localización extraganglionar puede dominar el cuadro clínico (la
afectación gástrica puede simular un carcinoma GI y el linfoma
intestinal puede provocar un síndrome de malabsorción). Piel y
huesos son afectados inicialmente en 15% de pacientes con linfoma
difuso de células grandes y en el 7% de los que tienen un linfoma
linfocítico difuso de células pequeñas. El 33% de los pacientes con
enfermedad torácica o abdominal extensa desarrollan derrame pleural
o ascitis quilosa, respectivamente, debido a obstrucción linfática. La
presencia de pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna y astenia
indica enfermedad diseminada.

27. LINFOMAS
•
•
En LNH, y más raros en enfermedad de Hodgkin, son frecuentes dos
problemas: 1) síndrome de la vena cava superior o del mediastino
superior) y 2) la compresión ureteral producida por ganglios linfáticos
pélvicos, que puede alterar el flujo urinario y causar insuficiencia renal
secundaria.
Hay anemia de inicio en 33% de los casos y ocurre al final en la
mayoría. Puede deberse a hemorragia por afectación GI o por
trombopenia, a hemólisis secundaria a hiperesplenismo o anemia
hemolítica con prueba de Coombs positiva, a infiltración de la médula
ósea por el linfoma o a supresión medular por la quimioterapia o la
radioterapia. En el 20-40% de los linfomas linfocíticos y, con menor
frecuencia, en los linfomas de grado intermedio, se desarrolla una fase
leucémica. Habitual en linfomas de alto grado sean leucémicos. La
hipogammaglobulinemia debida a la disminución progresiva de la
producción de inmunoglobulinas se observa en el 15% de los
pacientes y puede predisponer a infecciones bacterianas graves.

28. •
LINFOMAS
El linfoma anaplásico de células grandes Ki-1, un subgrupo de
linfomas de grado intermedio (difuso de células grandes) que afecta a
niños y adultos, se ha identificado recientemente por la determinación
del antígeno Ki-1 (CD30) sobre las células malignas. El CD30 también
se observa en las células de Reed-Sternberg, en tanto que el CD15
está limitado a la enfermedad de Hodgkin. Este linfoma es heterogéneo
y los estudios inmunofenotípicos demuestran que el 75% de los casos
son de origen celular T, el 15% de origen celular B y el 10%
inclasificables. Los pacientes presentan lesiones cutáneas,
adenopatías y lesiones viscerales rápidamente progresivas. Es posible
que se diagnostique erróneamente como una enfermedad de Hodgkin
o un carcinoma metastásico no diferenciado.

29. LINFOMAS
• En niños, los LNH pueden ser de células pequeñas no
hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de células
grandes o linfoblásticos. Los linfomas de la infancia
presentan problemas especiales (como afectación GI o
meníngea) y requieren tratamientos diferentes a los de
los linfomas en adultos. El tipo linfoblástico representa
una variante de la leucemia linfoblástica aguda (de tipo
celular T), ya que ambos tienen predilección por invadir
la médula ósea, la sangre periférica, la piel y el SNC; los
pacientes se presentan a menudo con adenopatías
mediastínicas y síndrome de la vena cava superior. Los
linfomas foliculares son muy raros en los niños.

30. LINFOMAS
• Diagnóstico
• Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de
Hodgkin, de las leucemias agudas y crónicas, del
carcinoma metastásico, de la mononucleosis infecciosa,
de la TBC (especialmente TBC primaria con adenopatía
hiliar) y de otras causas de adenopatías, incluido el
seudolinfoma producido por fenitoína. Sólo puede llegarse
al diagnóstico mediante el estudio histológico del tejido
extirpado. La destrucción de la arquitectura normal de los
ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula y la grasa
adyacente por células neoplásicas características son los
criterios histológicos habituales.

31. LINFOMAS
• Los estudios inmunofenotípicos que se realizan para
determinar la célula de origen identifican los subtipos
específicos, contribuyen a definir el pronóstico y
ayudan a tomar decisiones terapéuticas. La presencia
del antígeno leucocitario común CD45 mediante
inmunoperoxidasa descarta el carcinoma metastásico,
que se incluye a menudo en el diagnóstico diferencial
de las neoplasias "indiferenciadas". La determinación
del antígeno leucocitario común puede realizarse en
tejidos fijados. La mayoría de los estudios con
marcadores de superficie también pueden llevarse a
cabo en tejidos fijados con inmunoperoxidasa. Los
análisis citogenéticos y de reordenación genética (para
comprobar la clonalidad de células B o T) requieren
tejido fresco.

32. LINFOMAS
• Clasificación en estadios
•
Aunque pueden ser localizados, los LNH están diseminados en el
momento del diagnóstico en casi el 90% de los linfomas foliculares
y en el 70% de los linfomas difusos. Para su clasificación en
estadios clínicos están indicados procedimientos similares a los de
la enfermedad de Hodgkin, excepto la laparotomía y la
esplenectomía, que raramente son necesarias. La TC de abdomen y
pelvis puede demostrar localizaciones de la enfermedad a nivel
paraaórtico y mesentérico. La clasificación final de los LNH es
similar a la de la enfermedad de Hodgkin; no obstante, se basa con
mayor frecuencia en hallazgos clínicos que en anatomopatológicos.

33. LINFOMAS
• Inicialmente, los síntomas constitucionales tienden a
ser menos frecuentes en los LNH que en la enfermedad
de Hodgkin y no suelen modificar el pronóstico. La
infiltración de órganos es más diseminada y pueden
estar afectadas la médula ósea y la sangre periférica.
En todos los pacientes debe practicarse una biopsia de
la médula ósea para determinar si hay afectación
medular, siempre y cuando pueda modificar las
recomendaciones terapéuticas (selección de irradiación
aislada para los linfomas de bajo grado localizados,
consideración de la terapia intratecal para los linfomas
de grado intermedio o determinación del Índice
Pronóstico Internacional [IPI]).

34. LINFOMAS
• Pronóstico y tratamiento
•
•
•
La histopatología, el estadio de la enfermedad y, en algunas series, los
resultados de los estudios de marcadores de superficie influyen
significativamente en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Los
linfomas de células T generalmente tienen peor pronóstico que los que
padecen LNH de células B, aunque los resultados de las pautas más
recientes de tratamiento intensivo reducen estas diferencias. Otros
factores afectan de forma adversa el pronóstico y son: mal estado
general, edad superior a 60 años, nivel elevado de LDH, masas
tumorales voluminosas (diámetro >10 cm) y presencia de más de dos
localizaciones extraganglionares de la enfermedad.
Recientemente se ha publicado un índice pronóstico para los linfomas
difusos mixtos, difusos de células grandes e inmunoblásticos. El IPI
considera cinco categorías: edad, estado general, nivel de LDH,
número de localizaciones extraganglionares y estadio; así, se definen
grupos pronósticos de bajo, bajo-intermedio, intermedio-alto y alto
riesgo. También se está estudiando el valor del IPI en los linfomas de
bajo y alto grado.

35. LINFOMAS
•
•
•
•
Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). Los linfomas
de bajo grado, raras veces se presenta con enfermedad localizada,
pero cuando lo hacen, la radioterapia regional permite el control a
largo plazo. Pueden surgir recidivas más de 10 años después de la
radioterapia.
Casi la mitad de los linfomas de grado intermedio debutan con
enfermedad localizada. Deben recibir poliquimioterapia e irradiación
regional, que suele ser curativa.
Los linfomas de alto grado, linfomas linfoblásticos o linfomas de
células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), incluso aunque
estén aparentemente localizados, deben recibir poliquimioterapia
intensiva junto con profilaxis meníngea. El tratamiento puede precisar
quimioterapia de mantenimiento (linfoblástica), si bien lo más probable
es que se alcance la curación.

36. •
•
LINFOMAS
Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV). Varía
considerablemente en los linfomas de bajo grado o quiescentes.
Puede adoptarse una conducta de vigilancia y espera, tratar con un
único agente alquilante o emplear pautas con dos y tres fármacos. El
interferón y otros modificadores de la respuesta biológica, puede
proporcionar algún beneficio en determinados casos. Aunque puede
prolongarse la supervivencia en varios años, aparecen recidivas
tardías, lo que condiciona un pronóstico desfavorable a largo plazo.
En linfomas de grado intermedio, la combinación CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) es la más utilizada. Se
alcanzan remisiones completas de la enfermedad en el 50-70% de los
pacientes, en función del grupo IPI al que pertenezcan. Alrededor del
70% de los que comuniquen respuesta completa se curan y son raras
las recidivas después de los 2 años de concluir el tratamiento.

37. •
•
LINFOMAS
Se estudian nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de
crecimiento. Los datos preliminares sugieren que estas pautas en
dosis altas pueden ser superiores al régimen CHOP. Se ha
comunicado que una pauta alternante intensiva, CODOX-M/IVAC
(ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida,
etopósido y citarabina), consigue una tasa de curación superior al 90%
en niños y adultos con linfoma de células pequeñas no hendidas
(linfoma de Burkitt).
Los pacientes con linfoma linfoblástico de células T se tratan como a
los niños con leucemia aguda de células T, es decir, mediante
quimioterapia intensiva que incluya tratamiento profiláctico del SNC.
Los resultados son esperanzadores, con una tasa de curación de, al
menos, el 50%.

38. LINFOMAS
•
Tratamiento de las recidivas. La primera recidiva tras la quimioterapia
inicial casi siempre se trata con trasplante de células madre. Los
pacientes deben tener una edad fisiológica no superior a 65 años, una
enfermedad con capacidad de respuesta, un buen estado general y
una fuente de células madre CD34+ no contaminadas y en cantidad
adecuada. La respuesta tumoral suele valorarse con una pauta de
quimioterapia de rescate de segunda línea. Las células madre se
recogen de la sangre periférica o de la médula ósea. El conjunto de
células madre puede depurarse (se eliminan las células tumorales
mediante métodos in vitro) o seleccionarse de manera positiva (se
eligen las células CD34+) y, posteriormente, puede expandirse in vitro.
La terapia mieloablativa de consolidación puede incluir quimioterapia
con o sin irradiación corporal total. Se está investigando la
inmunoterapia postratamiento como el interferón, IL-2.

39. LINFOMAS
•
El trasplante autólogo (células madre del propio paciente) se
recomienda como terapia de rescate para todos los pacientes
con recidiva quimiosensible. En caso de existir un donante
HLA-compatible, puede plantearse el trasplante alogénico
(células madre de un donante relacionado con el paciente) en
los casos de linfomas de alto grado, afectación de médula ósea
o sangre y linfomas de bajo grado. El alotrasplante de células
madre está libre de células tumorales contaminantes y
proporciona, teóricamente, un efecto beneficioso del injerto
frente al linfoma. Estas ventajas deben contraponerse al
aumento significativo de riesgos que supone el procedimiento
de alotrasplante.

40. LINFOMAS
• La curación se alcanza en el 30-50% de los pacientes
con linfomas de grado intermedio o alto que se
someten a terapia mieloablativa. En los linfomas de
bajo grado, sigue siendo incierto si puede obtenerse
la curación mediante el trasplante, aunque la
supervivencia es superior a la que presenta la
terapia paliativa secundaria aislada. La tasa de
mortalidad del trasplante mieloablativo se ha
reducido notablemente al 2-5% para la mayoría de
los procedimientos autólogos y a menos del 15%
para la mayor parte de los procedimientos
alogénicos.

41. LINFOMAS
•
Una nueva área de investigación es el papel del trasplante
autólogo como tratamiento de primera elección en el
diagnóstico inicial. Los pacientes de alto riesgo pueden
identificarse y seleccionarse para recibir dosis de
intensificación mediante el empleo del IPI. Los datos
preliminares sugieren un incremento de la tasa de curación.
• Una secuela tardía de la quimioterapia estándar en altas dosis
es la aparición de segundas neoplasias, sobre todo de
mielodisplasias y leucemias mieloblásticas agudas. La
combinación de quimioterapia y radioterapia aumenta este
riesgo, si bien su incidencia continúa siendo próxima al 3%. En
mujeres jóvenes con enfermedad de Hodgkin tratadas con
radioterapia se observa una mayor incidencia de cáncer de
mama en períodos tardíos.

42. LINFOMAS
• LINFOMA DE BURKITT
• (Linfoma de células pequeñas no hendidas)
• El linfoma de Burkitt es raro en Estados Unidos, pero es
endémico en África Central. Puede presentarse en la
infancia como una masa mandibular u ovárica de
crecimiento rápido. Con mayor frecuencia, aparece
como una enfermedad abdominal voluminosa, que se
origina a menudo en la región de la válvula ileocecal.
En los adultos puede ser voluminosa y generalizada, a
menudo con afectación masiva del hígado, el bazo y la
médula ósea. La afectación cerebral y del LCR se
observa con frecuencia en el momento del diagnóstico
o en el caso de linfomas recidivantes.

43. LINFOMAS
• La anatomía patológica demuestra un índice
mitótico elevado y un patrón en cielo estrellado de
linfocitos malignos rápidamente proliferativos. La
enfermedad se asocia de forma estrecha al virus de
Epstein-Barr (VEB) en el linfoma endémico; sin
embargo, no está claro que éste desempeñe un
papel etiológico. El linfoma de Burkitt presenta
rasgos citogenéticos característicos, generalmente
t(8;14), con implicación del oncogén C-myc. El
estudio de extensión consiste en la realización de
TC torácica, biopsia de médula ósea, citología del
LCR y gammagrafía con galio.

44. LINFOMAS
• Tratamiento debe iniciarse con urgencia y los estudios de
extensión realizarse con celeridad debido al rápido crecimiento
del tumor. Con el tratamiento puede aparecer un síndrome de
lisis tumoral como consecuencia de la muerte celular rápida.
Un nivel elevado de LDH predice esta complicación y los
pacientes se tratan con hidratación forzada, allopurinol,
alcalinización y vigilancia de los electrólitos (para prevenir o
tratar la hiperpotasemia, la posible nefropatía por ácido úrico,
la disfunción renal aguda, la hipocalcemia y la
hiperfosfatemia). La poliquimioterapia en dosis altas y durante
poco tiempo presenta tasas elevadas de curación (>75%). La
profilaxis meníngea resulta esencial. En ocasiones, la
enfermedad se reseca por completo antes de la quimioterapia,
aunque la terapia enérgica sigue estando indicada.

45. LINFOMAS
• MICOSIS FUNGOIDE
• Linfoma de células T crónico e infrecuente que
afecta principalmente a la piel y, en ocasiones, a
órganos internos.
• La micosis fungoide es rara en comparación con la
enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin
(LNH) y, a diferencia de la mayoría de los linfomas,
su inicio es insidioso. Puede aparecer como una
erupción pruriginosa crónica difícil de diagnosticar.
Inicialmente en forma de placas, puede diseminarse
hasta afectar la mayor parte de la piel, formar
nódulos y, por último, afectar a nivel sistémico. Las
lesiones pueden ulcerarse.

46. LINFOMAS
• El diagnóstico anatomopatológico puede retrasarse
porque en las lesiones cutáneas sólo aparece una
cantidad suficiente de células linfomatosas de
manera muy gradual. Los estudios
inmunofenotípicos demuestran que las células
malignas son células T maduras (T4+, T11+, T12+).
En la epidermis se observan los característicos
microabscesos de Pautrier. La mayoría de los
pacientes superan los 50 años en el momento del
diagnóstico. Incluso sin tratamiento, la esperanza
media de vida es de 7-10 años. En algunos casos se
desarrolla una fase leucémica denominada síndrome
de Sézary que se caracteriza por la aparición en
sangre periférica de linfocitos T malignos con
núcleos cerebriformes.

47. LINFOMAS
• Tratamiento
•
La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de
la energía se absorbe en los primeros 5-10 mm de tejido, y la
mostaza nitrogenada tópica han demostrado ser muy eficaces en
el control de la enfermedad. Las placas pueden tratarse con luz
ultravioleta y corticoides tópicos. El tratamiento sistémico con
agentes alquilantes y antagonistas del ácido fólico produce una
regresión tumoral transitoria. La fototerapia extracorpórea con un
fármaco quimiosensible presenta una eficacia moderada. Los
inhibidores de la adenosina deaminasa, como la fludarabina y la 2clorodesoxiadenosina, también son nuevos fármacos
prometedores.