1. ADDICTOLOGIE
Il s’agit de l’étude des addictions, de la
dépendance physiologique et psychologique
à une substance ou à un comportement

2. VERS UNE TENTATIVE DE
DEFINITION DES
CONCEPTS

3. TOXICOMANIE
• En 1957, les experts de l’OMS proposent la définition suivante:
« état d’intoxication périodique ou chronique engendré par la
consommation répétée d’une drogue » dont les principales
caractéristiques sont:
- Désir insurmontable de prendre de la drogue et de l’obtenir par
tous les moyens
- Tendance à augmenter les doses (tolérance)
- Dépendance physique et psychique
- Apparition d’un syndrome d’abstinence avec symptomatologie
somatique et psychique en cas d’arrêt brutal de la
consommation

4. TOXICOMANIE
• Terme qui tend à disparaitre car trop restrictif et moins
représentatif des conduites actuelles
(polyconsommation)
• Correspond à une approche antérieure et dépassée
qui était centrée sur les produits et leurs effets
• Les substances psychoactives sont différenciées et
isolées selon leur principe d’action et leur dépendance
(alcool, tabac, cannabis, drogues de synthèses,
médicaments psychotropes…).
• Plus pertinent de se décentrer des produits et de
s’intéresser à ce que ces comportements tentent
d’exprimer, à la fonction de l’objet addictif

5. SUBSTANCES
PSYCHOACTIVES
• Agissent toutes sur le cerveau avec: modification
de l’activité mentale, des sensations, du
comportement
• Leur usage expose à des risques pour la santé
physique et psychique, pour la vie sociale avec un
risque de dépendance.
• L’effet de ces substances dépend de nombreux
facteurs physiologique, psychique, individuel,
culturel (sexe, corpulence, personnalité, état
psychique, environnement…).

6. VERS LE CONCEPT DE
DEPENDANCE
• « Etat résultant de l’absorption périodique ou
continuelle d’une drogue. Selon la nature de celle-ci,
l’état du sujet et sa tolérance au produit, la
dépendance peut être psychique ou physique. Par
extension, la dépendance s’étend aussi à des
situations et des comportements ».
• La dépendance psychique se traduit par le besoin de
consommer des drogues modifiant l’activité psychique.
L’abstinence provoque un désir compulsif de recourir
de nouveau au produit.
• La dépendance physique se traduit par des troubles
organiques dès que la drogue cesse d’être
consommée.

7. ADDICTION
• Concept récent
• Etymologie latine: AD DICERE: « dire à » au sens
d’attribuer quelqu’un à quelqu’un d’autre en esclavage
• L’esclave était DICTUS AD: « dit à » tel maître. On pourrait
donc être dit à l’alcool, à la faim, au tabac, au jeu.
• Dans le droit romain l’addiction indiquait une contrainte par
corps prononcée à l’encontre d’un débiteur qui ne pouvait
payer ses dettes et qui était mis à la disposition du plaignant
par le juge.
• L’accent est mis sur la contrainte: compulsion irrépressible
et manque de liberté mais aussi sur l’existence d’une
culpabilité (dette non payée) et du prix à payer (contrainte
par corps).

8. CONDUITES ADDICTIVES
S’ouvrent et s’associent à d’anciens et nouveaux
champs psychopathologiques:
• troubles alimentaires (boulimie)
• problématiques en lien aux jeux d’argent (jeu
pathologique)
au monde virtuel, aux achats dits compulsifs, à
la dépendance affective, à la sexualité…

9. CONDUITES ADDICTIVES
• L’USAGE: comportement n’entrainant pas de
dommages physiques, affectifs, psychologiques ou
sociaux.
Correspond souvent à l’expérimentation, ou à une
conduite occasionnelle.
• L’USAGE NOCIF ou ABUS: comportement
susceptible de provoquer ces dommages.
• LA DEPENDANCE: toute la vie s’organise autour
de la conduite, comportement ou consommation

10. APPROCHE DESCRIPTIVE
DE L’ADDICTION
• « Répétition d’actes susceptibles de provoquer du
plaisir mais marqués par la dépendance à un
objet matériel ou une situation recherchés et
consommés avec avidité » (Pedinielli)
• « Processus par lequel est réalisé un
comportement qui peut avoir pour fonction de
procurer du plaisir, de soulager un malaise
intérieur et qui se caractérise par l’échec répété
de son contrôle et sa persistance en dépit de ses
conséquences négatives » (Goodman)

11. CRITERES DE GOODMAN
• 1. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type
de comportement
• 2. Sensation croissante de tension précédant
immédiatement le début du comportement
• 3. Plaisir ou soulagement pendant sa durée
• 4. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement
• 5. Au moins 5 des 9 critères suivants: (cf page suivante)
• 6. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois
ou se sont répétés pendant une période plus longue.

12. • 7. Préoccupation fréquente au sujet du comportement et de sa préparation
• 8. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à
l’origine
• 9. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le
comportement
• 10. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre
ou à s’en remettre
• 11. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des
obligations professionnelles, scolaires, universitaires, familiales ou sociales
• 12. Activités sociales, professionnelles ou récréatives sacrifiées du fait du
comportement
• 13. Perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou
aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier,
psychologique ou physique
• 14. Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour
obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de
même intensité
• 15. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au
comportement

13. PREMIERES CONCLUSIONS
• Le changement de terminologie a amené un
changement de représentation et d’accompagnement
des personnes dites dépendantes (approche non plus
centrée sur un produit, une conduite mais sur une
personne)
• Le concept d’addiction actuellement utilisé reste pour
autant flou et vague avec risques:
- de l’utiliser abusivement
- de le banaliser
- de réduire ce phénomène à un état de dépendance qui
nierait la singularité de chaque individu

14. QUELQUES DONNEES
EPIDEMIOLOGIQUES

15. ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE
SUBSTANCES PSYCHOACTIVES EN FRANCE
PARMI LES 11-75 ANS
Sources: Baromètre santé 2010 (INPES)
PRODUITS ILLICITES
Cannabis Cocaïne Ecstasy Héroïne
Expérimentateurs 13,4 M 1,5 1,1 M 500 000
Usagers dans
l’année
3,8 M 400 000 150 000 ND
Usagers réguliers 1,2 M Non Disponible ND ND
Usagers quotidiens 550 000 ND ND ND
Le nombre d’individus de 11-75 ans en 2010 était de 49 millions

16. ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE
SUBSTANCES PSYCHOACTIVES EN FRANCE
PARMI LES 11-75 ANS
Sources: Baromètre santé 2010 (INPES)
Produits licites
Alcool Tabac
Expérimentateurs 44,4 M 35,5 M
Usagers dans l’année 41,3 M 15,8 M
Usagers réguliers 8,8 M 13,4 M
Usagers quotidiens 5 M 13, 4 M

17. ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DE CANNABIS
• 41,5% des jeunes de 17 ans ont expérimenté le
cannabis et 6,5% sont des fumeurs réguliers
• 32,8% des adultes de 18 à 64 ans ont
expérimenté le cannabis et 2,1% sont des
fumeurs réguliers
• 60% des 15-75 ans jugent le cannabis dangereux
dès son expérimentation
• 35 000 personnes ayant consommé du cannabis
sont accueillies dans les structures spécialisées

18. ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DES DROGUES DE
SYNTHESE, COCAINE, HEROINE, OPIACES
• 3% des jeunes de 17 ans ont expérimenté la
cocaine vs 3,8% des adultes
• 0,9% des jeunes de 17 ans ont expérimenté
l’héroine vs 1,2% des adultes
• 1,9% des jeunes de 17 ans et 2,7% des adultes
ont expérimenté l’ecstasy
• 230 000 personnes sont considérées comme
usagers problématiques de drogues

19. ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DES PRODUITS DE
SYNTHESE, COCAINE, HEROINE, OPIACES
• Pour 88% des 15-75 ans la cocaine est dangereuse dès son
expérimentation
• Pour 92% des 15-75 ans l’héroine est dangereuse dès son
expérimentation
• 58 000 consommateurs sont accueillis au cours de l’année dans les
CSAPA
• 145 000 personnes bénéficient des prescriptions de substitution aux
opiacés
• Parmi les usagers de drogues injecteurs, prévalence du VIH: 7,2% et du
VHC: 36,4% à 47%
• 365 décès par surdoses par an

20. ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DE TABAC
• 64 759 tonnes de tabac vendues dans le réseau des
buralistes
• 31,5% des jeunes de 17 ans et 30% des adultes de 18-75
ans sont des fumeurs quotidiens
• 42% des 15-75 ans jugent le tabac dangereux dès son
expérimentation
• 2,1 millions de fumeurs par an ont recours à des
médicaments d’aide à l’arrêt du tabac
• 60 000 décès annuels attribuables au tabac

21. ESTIMATION DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL
• 12 litres d’alcool pur par habitant âgé de 15 ans ou plus
• 10,5 % de consommateurs réguliers chez les jeunes de 17 ans
• 19,9 % de consommateurs réguliers parmi les adultes
• Ivresses répétées pour 27,8 % des jeunes de 17 ans et 8 % des
adultes de 18 à 75 ans
• 3,8 millions de consommateurs à risque parmi les adultes
• Pour 10 % des 15-75 ans l’alcool est perçu comme dangereux
dès son expérimentation
• 140 000 consommateurs vus dans les centres spécialisés
• 33 000 décès par an attribuables à l’alcool

22. LES MODELES
EXPLICATIFS DE
L’ADDICTION

23. APPROCHE SYSTEMIQUE
• La conduite addictive apparait comme un symptôme
d’un malaise concernant la famille entière.
• Elle est perçue comme une conséquence du système
familial et comme ayant un impact sur sa dynamique.
• L’adolescent (« enfant symptôme » « patient désigné »)
servirait de médiateur pour régler les conflits non
formulés de la famille en les reportant sur lui-même,
évitant la désintégration du système.
• Il lutterait également contre un désir de fusion d’avec la
mère, le comportement addictif ayant pour but de
réaliser une séparation.

24. THERAPIE SYSTEMIQUE
• Analyse des fonctionnements et dysfonctionnements familiaux
• L’objectif est d’aider « le patient désigné » en modifiant le
système familial dans lequel il évolue.
• Phénomènes retrouvés dans les familles de jeunes « addicts »:
Cécité familiale: déni du comportement addictif
Transgressions transgénérationnelles: absence de barrières entre
parents et enfants avec besoin de contrôler l’espace psychique de l’enfant
Transaction familiale entre un parent et l’enfant, permettant de masquer
les conflits latents du couple parental
Déni de l’enjeu mortel: banalisation des conséquences du comportement
addictif

25. APPROCHE PSYCHANALYTIQUE
• La conduite addictive apparaît comme un symptôme
psychique (message voilé à décrypter)
Dans la névrose: solution de compromis au conflit psychique: (le trouble du
comportement alimentaire permet de maitriser ce qui échappe, la drogue répond à
une impossibilité de séparation, à une insatisfaction: sexuelle, enfant….)
Dans la psychose: tentative de guérison (la drogue vient donner une explication
au délire ou l’anesthésie)
• Mise en évidence des failles du narcissisme et d’une difficulté
d’identification à une mère interne protectrice (l’objet addictif
jouerait le rôle d’objet interne sécurisant et la conduite addictive comme
un moyen de lutte contre la dépression)
• La psychothérapie psychanalytique vise la compréhension de
l’origine du symptôme et le retour vers un équilibre psychique

26. APPROCHE BIOLOGIQUE ET
COGNITIVO COMPORTEMENTALE
• Postule que la base de toute addiction est un ensemble d’adaptations
cérébrales, neuronales opérant sur les phénomènes de manque, de
tolérance et de sensibilisation.
• L’addiction résulte de stratégies comportementales utilisés pour fuir la
souffrance, le stress et trouver des états positifs de bien être.
• La conduite addictive correspond à un comportement appris renforcé
par le soulagement immédiat de ce symptôme.
• Le cerveau prend une part active au processus addictif en cherchant à
contrôler, anticiper et supporter l’intoxication.
• Ce modèle place l’addiction comme une capacité d’adaptation, de
conditionnement et d’apprentissage.

27. THERAPIE COGNITIVO
COMPORTEMENTALE
• Amène à envisager de nouvelles façons d’agir et de penser en
réponse aux problèmes de l’environnement (l’évitement des situations
d’excitation et l’apprentissage du refus d’utiliser le comportement
addictif pour régler un problème).
• Patient et thérapeute vont formuler des hypothèses communes sur les
troubles en cause, leurs facteurs de déclenchement et de maintien
avec la mise en place de contrat thérapeutique.
• L’entretien motivationnel est l’outil principalement utilisé et la thérapie
se présente sous une forme pédagogique avec pour objectif principal
le renforcement de la motivation et du contrôle sur les
comportements addictifs.

28. CE QU’IL FAUT RETENIR
• L’addiction est un phénomène multifactoriel complexe qui
comporte une dimension biologique, sociale et
anthropologique.
• Le modèle explicatif le plus satisfaisant est celui qui tient
compte du plus grand nombre de facteurs: modèle bio-psycho-
social
• Cette conception induit la nécessité d’une prise en charge
globale pluridisciplinaire.

29. PRISE EN CHARGE
CLINIQUE DE
L’ADDICTION

30. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
Dans le secteur hospitalier, les différentes structures de
médecine et de psychiatrie impliquées dans le traitement des
addictions sont constituées des:
• Consultations hospitalières (prise en charge d’un ou
plusieurs produits: tabacologie, alcoologie, addictologie)
• Equipes de Liaison de Soins en Addictologie: ELSA:
équipes mobiles et pluridisciplinaires se déplaçant à la
demande des différents services hospitaliers pour
accompagner les patients « addicts » et assurer des relais
avec partenaires intra et extra hospitaliers mais aussi pour
former les équipes soignantes.
• Lits et places de sevrages

31. PRISE EN CHARGE PAR LES
STRUCTURES MEDICO-SOCIALES
• Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention
en Addictologie: CSAPA
S’adressent à des personnes confrontées à une addiction à
l’égard des drogues illicites, de l’alcool, des médicaments ou
d’une pratique: addictions sans substances (jeux d’argent,
jeux vidéos, sexualité, boulimie, achats compulsifs…) et à leur
entourage (parents, conjoints, famille, amis).
• Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la
Réduction de risques pour les Usagers de Drogues:
CAARUD
S’adressent à des personnes qui ne sont pas engagées dans
une démarche de soins ou à celles dont les modes de
consommation ou les drogues consommées exposent à des
risques majeurs (infections, notamment hépatite C, VIH,
accidents…)

32. MISSIONS DES CSAPAS
• L’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et
l’orientation de la personne concernée ou de son entourage
• La réduction des risques liés à la consommation ou au comportement en
cause
• La prise en charge médicale (bilan de santé, sevrage) et psychologique
(soutien, psychothérapie individuelle ou familiale, groupes de parole)
• La prescription et le suivi de traitements médicamenteux, dont les
traitements de substitution aux opiacés (méthadone, subutex)
• La prise en charge sociale et éducative, qui comprend l’accès aux droits
sociaux et l’aide à l’insertion ou à la réinsertion.
• L’accueil des jeunes et de leur entourage

33. DISPOSITIFS DE PRISE EN
CHARGE EN CSAPA
• Le Centre d’accueil et de consultations médicale
psychothérapeutique, prise en charge socio-éducative.
• L’Unité Méthadone
La méthadone est un traitement spécifique pour la
substitution des états de dépendance majeure aux opiacés
avec un haut niveau d’exigence thérapeutique.
Le cadre thérapeutique général propose un étayage
pluridisciplinaire et quotidien, aussi longtemps que
nécessaire, sur la base d’objectifs décidés en commun et
contractualisés avec le patient.
L’accueil et la prise en charge sont assurés par les
infirmières et le médecin psychiatre.

34. • L’hébergement thérapeutique
L’abandon de la prise de drogue ou la mise sous traitement de
substitution confronte la personne dépendante à de multiples
difficultés sociales dans la réorganisation de son mode de vie.
Ce mode d’hébergement souple et individualisé permet d’établir dans sa
forme et sa durée, un contrat adapté à chaque personne inscrite dans une
démarche de soins et dont l’accompagnement requiert un
accompagnement pluridisciplinaire.
• L’accompagnement des usagers sous main de
justice
Suivi des personnes addictives pendant leur incarcération et qui expriment
la demande d’être prises en charge, dans l’objectif d’une préparation à la
sortie.
La justice et le SPIP (service pénitentiaire d’insertion et de probation)
proposent aussi des alternatives à l’incarcération, en mettant en place des
aménagements de peine sous forme de placements extérieurs (PE) qui
est un dispositif essentiel à la mise en place de projets d’insertion en
proposant un cadre intermédiaire entre la prison et l’extérieur.

35. CLINIQUE DES ADDICTIONS
• Approche non centrée sur un symptôme mais sur une
personne en souffrance
• La notion de dépendance au coeur de la
compréhension des addictions
• Expérience inscrite en chacun de nous dès notre
naissance jusqu’à notre mort (dépendance
physiologique, physique, affective)
• Les conduites addictives se fondent sur l’expérience
de ces premiers attachements et s’actualisent dans
des objets équivalents: alimentaires, toxiques, virtuels,
sexuels.

36. PAS DE PERSONNALITE
ADDICTIVE
• Toutes les structures de personnalités sont retrouvées
(commorbidité psychiatrique importante)
• Pas de personnalité addictive en tant que telle
• Quelques traits communs retrouvés:
- troubles du narcissisme et de l’identité
- prépondérance de traumatismes primaires affectant la relation précoce avec la
mère
- prédilection pour des conduites agies au détriment de la parole
- mécanismes de défense archaïques tels que le clivage, la projection
- transfert avec le soignant qui peut aller d’un extrême à l’autre entre évitement et
massivité.

37. QUELQUES PISTES
D’ACCOMPAGNEMENT
Un premier contact crucial (physique ou téléphonique)
• Se présenter le plus humainement et humblement possible
• Ecouter dans une position de bienveillance, accueillir
chaleureusement
• Reconnaître avec la personne la difficulté de la démarche et
l’encourager
• Prendre le temps de poser et reposer un cadre rassurant
• Toujours rappeler les points suivants: respect de la parole, absence
de jugement de valeur, confidentialité, anonymat possible
• Evaluer la demande en repérant ce qui la provoque (demande
personnelle ou émanant d’un proche, d’un employeur, d’une décision
de justice)

38. Une relation difficile à construire et à soutenir
• Etre authentique en essayant d’être le plus naturel, accessible et
honnête
• Recentrer sur la personne en déconstruisant les identifications
négatives se limitant au produit, à la conduite problématique: « je
suis toxicomane, je suis addict »
• Etre fiable, constant, en respectant les engagements, en étant le
plus transparent possible et en restant disponible
• Résister à l’agacement d’une relation thérapeutique qui s’étiole
(rendez vous souvent non honorés), au sentiment d’être mis en
échec (reconsommations)
• Etre ferme en s’appuyant sur la loi, les règles et les engagements
réciproques tout en rappelant à la personne que l’on reste toujours
présent
• Utiliser les connaissances théorico-cliniques (transfert, clivage)
et appuyer sa pratique professionnelle sur une supervision

39. Une attitude à avoir tout au long de l’accompagnement
• Etre le plus transparent possible: expliciter ses intentions («je
vous pose cette question car...»).
• Privilégier encore plus le travail en équipe et le rappeler à la
personne (éviter le transfert massif de la relation duelle)
• Etre dans une position de non savoir («je ne sais pas ce qui
vous arrive mais je vais tenter avec mes collègues de vous aider
à vous sentir mieux»)
• Ne pas être dans une position d’expert
• Ne pas être dupe de ce qui se joue en dehors de
l’accompagnement

40. Des objectifs thérapeutiques à construire au fil du temps
• Accueillir et laisser venir
• Entendre la demande latente derrière la demande formulée
• Comprendre la fonction de la conduite addictive dans la vie de la
personne
• Permettre l’analyse et la compréhension de ce qui se joue autour de la
conduite
• Inscrire la prise en charge dans le temps en procédant par pallier
quant aux objectifs
• Se décaler de la demande de guérir
• Viser non l’arrêt de la consommation/du comportement mais le retour à
un équilibre, à un état de bien être