Este documento resume aspectos generales y patológicos del puerperio. Explica que el puerperio dura 6-8 semanas y es el período de recuperación anatomofisiológica posparto. También define la mortalidad materna y las etapas del puerperio. Luego describe los aspectos clínicos normales como la involución uterina y los loquios, así como posibles complicaciones como hemorragias, infecciones, problemas psicológicos y médicos. Finalmente, profundiza en detalle sobre las infecciones
2. Generalidades
• 6-8 semanas posparto.
Puerperio • Recuperación completa anatomo-
fisiológica.
Puerperio • Cualquier evento adverso que ocurra en los
Estadístico primeros 3 meses posparto.
Mortalidad • Muerte de una mujer durante embarazo,
parto o 42 días posparto, de cualquier
Materna etiología.
4. Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Involución uterina:
post alumbramiento → umbilical
10° día → pubis
6° semana → normal
Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto
cambiante:
Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua necrotica)
Hasta el 7° día: serohemático
Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso
5. Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días.
Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia
(parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia
conducción ).
Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post
cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por
lactancia.
6. Puerperio patológico
Hemorragia
• Posparto
• Tardía en el puerperio
Infección
• Endometritis, parametritis, salpingitis
• Infección herida operatoria
• ITU
• Sepsis
9. Generalidades
● Morbilidad febril puerperal
− T° ≥ 38°C
− Entre el 2 y 10 día
● Localizaciones más frecuentes: Útero, Tracto
Urinario, Mamas.
10. Epidemiología
● EEUU (2001): 6%
− 5,5% vaginales
− 7,4% cesárea
● Las Infecciones puerperales son responsables
del 11% de todas las muertes maternas (CDC)
● Infección puerperal más frecuente:
Endometritis.
● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una
cesárea.
14. Factores de riesgo
● Cesárea (urgencias > electiva)
● TDP prolongado
● RPO prolongada
● Múltiples tactos vaginales
● Meconio en Líquido Amniótico
● Estado SE bajo
● Vaginosis bacteriana
● Parto Instrumental
● Colonización por SGB
15. Microbiología
● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto
genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.)
● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente
16. Patogenia
Canalicular Ascendente
Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos
Isquemia y regresión del útero → productos de
desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio
Cesárea → cuerpos extraños facilita sobreinfección.
18. Diagnóstico:
Manifestaciones Clínicas:
− Fiebre
− Sensibilidad y subinvolución uterina
− Loquios de mal olor
− Dolor Abdominal Bajo
Diagnóstico Clínico
19. Tratamiento
● Amplio espectro, Endovenoso.
● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV +
● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV
● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril
● Continuar con ATB oral no mejora el pronóstico
No es necesario
● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol,
Cefalosporinas.
20. Endometritis puerperal tardía
● Ocurre posterior a la primera semana (15%)
● Más común en partos vaginales
● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como
metrorragia.
● Tratamiento:
− Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico
21. Medidas de prevención
Profilaxis • ↓ 80% la tasa de infección pélvica
Antibiótica •
•
Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG.
También reduce infecciones de herida operatoria
en Cesáreas • Utilidad antimicrobianos locales controversial
• Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento
manual: ↓ riesgo infección.
Técnica • Cierre de histerotomía con exteriorización del útero ↓ riesgo
de morbilidad febril.
Operatoria • Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección
• Sutura de t. subcutáneo en obesas no ↓ riesgo infección, si el
riesgo de deshiciencia.
El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicas
William Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.
23. Definición
● Infección que ocurre dentro de los primeros 30
días, en o cercano a la incisión.
● Criterios diagnósticos IHO superficial
− Exudado purulento
− Cultivo (+) del sitio de la incisión
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
− Herida operatoria que requiere estar abierta
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control
1988;16:128-140.
24. Definición
● Criterios diagnósticos IHO Profunda
− Exudado purulento
− Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o
hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-))
− Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen
histopatológico.
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control
1988;16:128-140.
25. Epidemiología
● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención
en Salud.
● Tasas variables:
Según Tipo de procedimiento
− Intestino delgado (5,3 – 10,6%)
− Colon (4,3 a 10,5%)
− Cesárea (3,4 – 4,4%)
27. Epidemiología:
Realidad Local Hospital de La Serena
Nombre del Factor del 1° 2° 3° 4° Acumulado
Indicador Indicador Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 2010
IHO Cesáreas x 100 0.17 0.35 0.63 0.46 0.41
pacientes
28. Patogenia y microbiología
Colonización e Infección se adquiere al momento de
la cirugía.
Secundario a inoculación directa de flora endógena
Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea
Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.
29. Factores de riesgo
● Mala técnica quirúrgica
● Tactos previos
● TDP prolongado
● RPO
● Cesárea de urgencia
● Obesidad
● Diabetes
● HTA
30. Clasificación Herida Operatoria
Limpia
• Heridas no infectadas
• Cierre primario
• No hay acceso a vísceras
Limpia-contaminada
• Sin inflamación
• Acceso a vísceras
31. Clasificación
Contaminada
• Heridas abiertas
• Frescas y accidentales
• Interrupciones importantes en la
esterilidad Sucia
• Inflamación purulenta
• Tejido desvitalizado, cuerpos
extraños
• Contaminación fecal
• Heridas que involucran
infecciones clínicas o vísceras
perforadas
La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada
32. IHO Cesárea
● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas.
● Limitada al tejido Subcutáneo
● En los 4 a 7 días de puerperio
● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B
(celulitis y fiebre)
● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis,
Flora cervicovaginal
33. Tratamiento
• ATB amplio espectro (ej: cefalosporinas,
Celulitis penicilinas)
Heridas • Drenaje
• Debridación
purulentas
Infecciones • Antibioterapia amplio espectro +
empírica en relación al sitio + flora de la
graves piel.
35. Infección del Tracto Urinario
● Incidencia 3-7%
● Primer día posparto: 17% Bacteriuria Asintomática.
● De las bacteriurias asintomáticas 75% se resuelven
espontáneamente.
● Germen causal: E. Coli (80-90%)
● Factores de Riesgo: Parto instrumental, Desgarros del
canal, Cateterización, TDP prolongado.
● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.
36. Infección del Tracto Urinario
● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo ● Seguimiento:
Urocultivo
● Tratamiento:
postratamiento
− ITU baja: oral 7-10 dias y a las 6
− Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d semanas
● Antibioterapia Oral posparto
− Cefadroxilo 500mg c/8hrs
− Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs
− Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs
− Ciprofloxacino 500mg c/12hrs
38. Progresión de la Lactancia
Calostro • Volumen 2-20ml por mamada
(Primeros 5 • Rico en inmunoglobulinas (IgA)
• Contiene más Na, K y Proteínas
días post parto)
Leche de
Transición (2° a • Contiene más lactosa y Grasa (> calorías)
3° semanas)
Leche Madura • Volumen 500-900ml/día
• Agua 88%
(Luego de la 3° • Cubre las necesidades de Agua, vitaminas y
semana) minerales
44. Generalidades
Embarazo y puerperio son factores de riesgo de
Trombosis Venosa.
Incidencia 4-50 veces más que en mujer no embarazada.
Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos
El riesgo de TV aumenta el doble en operación cesárea respecto de
parto vaginal.
Localización: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.
45. Generalidades
● El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no
obstétrica) en el puerperio (15% de las muertes
maternas)
● 90% primeras 2 horas
● Mortalidad primera semana → 3%
46. Patogenia
El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la
tríada de Virchow:
Estasis Venoso Injuria Endotelial
(parto)
Hipercoagulabilidad
Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de
tromboembolismo
47. Diagnóstico
El diagnóstico clínico de TVP y TEP en el embarazo y
puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad.
3 variables de utilidad clínica para TVP:
Síntomas en pierna izquierda
Circunferencia ≥ a 2 cm
Síntomas en la primera semana de gestación
Diagnóstico Definitivo: US Doppler EEII
Standard: Venografía contrastada. También es útil la RNM.
Si se sospecha trombosis pélvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM
y/o US Doppler Pelvis.
48. Diagnóstico
Si sospecha TEP
US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnóstico y
tratamiento.
US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografía con
contraste, Cintigrafía Pulmonar y Scanner de
ventilación/perfusión.
49. Trombosis Venosa Pelviana
Afecta a mujeres con:
Con trabajo de parto prolongado.
Múltiples Tactos Vaginales.
Endometritis rebelde a tratamiento.
Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica.
Cuadro Clínico: Inicio 1° a 4° día.
Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.
Febrícula a intervalos.
Escalofríos y Taquicardia.
Dolor al Tacto Vaginal.
Sintomatología Vesical precoz.
Meteorismo (tardío).
Evolución lenta (hasta 4 semanas).
Confirmación: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.
50. Tratamiento
Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o
subcutánea.
Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/día o 100 U/Kg c/12
h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo
de 80 U/Kg, luego infusión 18 U/Kg/hr, ajustar con
TTPK.
Iniciar Terapia 12 horas después de cesárea o 6
horas post-parto vaginal.
Cambio a TACO.
Duración: 6 meses.
51. Tromboflebitis Superficial
● Evolución benigna
● Clínica
− Tumefacción
− Dolor a la palpación en el trayecto
− Eritema + calor local
● Tratamiento
− Reposo en cama
− Calor local
− AINEs
− Medias elásticas Si ocurre en
− Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs localizaciones de riesgo
de extensión al sistema
− HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr venoso profundo; o si hay
riesgo de TVP.
53. Generalidades
Emergencia obstétrica posterior a un parto vaginal o
cesárea.
Primera causa obstétrica de ingreso a UCI
Primera causa de mortalidad materna en el mundo, <
en países desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000)
Incidencia en Chile similar a países desarrollados
5% de los partos.
54. Definiciones
Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras
24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesárea.
• Actualmente: Sangrado genital excesivo
después del parto asociado a signos y síntomas
de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
55. Factores de Riesgo
Restos placentarios
Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP
Placenta Acreta
Laceraciones
Parto Instrumental
Recién Nacido GEG
Trastornos hipertensivos
Inducción del Trabajo de Parto
Aceleración Oxitócica.
Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum
hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.
56. Causas
Del post parto Inmediato
• Inercia Uterina (80%)
• Desgarro del canal de Parto
• Restos ovulares
• Rotura Uterina
57. Causas
Tardía del Puerperio
• > 24 hrs.
• Entre 6º y 10º dia
• Causa: subinvolución uterina , restos
placentarios, endometritis.
58. Inercia Uterina
Falla en la contracción/retraccion del miometrio.
Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al
desprendimiento - útero blando supraumbilical, que se
contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se
relaja.
Hasta una hemorragia rápida y severa y shock
hipovolémico.
59. Desgarro del canal de parto
• Clínica: Sangrado mayor del esperado – Útero
Retraído – P. Coagulación normales – Lesión en
canal de parto
Perine: 2.5% de las hemorragias PP.
Grado I: Cel. Subcutaneo/ profundidad ≤ 2 cm.
Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm
Grado III: incluye esfinter anal.
Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.
60. Desgarro del canal de parto
• Vulva: Desde erosiones hasta compromiso
profundo. Parte del anillo himenal.
• Vagina: se asocia a los anteriores
Propagación de Episiotomia o desgarro del
perine. Mas frecuente en tercio inferior.
• Cuello: Mas frecuentes en comisura
izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.
61. Restos Ovulares
El desprendimiento completo de la placenta
permite la retracción continua del útero.
Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de
laceraciones o atonía evidente.
Realizar evolución prolija de la placenta.
Explorar útero y extraer restos mediante revisión
instrumental + Oxitocina.
62. Rotura Uterina
1 de cada 1000-1500 partos y
Mas común en cesarizadas anteriores.
Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso
uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podálica,
distocias de presentación.
Puede originar un shock asociado a pérdida
sanguínea externa mínima.
Dolor súbito e intenso – Hipotensión – Hemorragia–
Partes fetales palpables con facilidad – alteración LCF
63. Manejo General
ABC
Oxígeno
2 vías venosas de 16 G
Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados según
condición hemodinámica y exámenes de vuelta.
Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesiólogo.
Monitoreo signos vitales
Sondaje vesical
Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación
incluyendo fibrinógeno.
64. Manejo Especifico: Inercia Uterina
● Masaje Fondo Útero Primera medida a realizar.
● Uterotónicos Útil en la mayoría de los casos. Previene
Recidiva
− Oxitocina (Syntocinon®)
➢ 10 UI IM
➢ 5 UI EV
➢ 20 – 40 UI en 250 mL SF a 500 – 1000 mL/hora
− Análogo prostaglandinas (Misoprostol®)
➢ 200 – 100 (600) mcg vía oral, sublingual o rectal
− Metilergometrina (Methergin®)
➢ 0,2 mg IM
● Limpieza Uterina
65. Inercia Uterina
Si las medidas previas no son efectivas
● Tamponamiento (salvataje)
− Compresión bimanual
− Con balón (Bakri, Sengstaken, Foley)
− Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol,
trombina)
● Cirugia: no debe ser retrasada si las medidas
precedentes no revierten la atonía uterina
68. Manejo Especifico
Desgarro • En general: Sutura por planos con
material reabsorbible. Comenzar por
del Canal encima del vértice.
• Cuello: Sutura con exteriorización de
de Parto comisuras a nivel de la vulva.
Restos • Revisión de placenta después del
alumbramiento.
Ovulares • Si falta parte de placenta: Explorar
útero y extracción instrumental de restos.
69. Manejo Especifico
• Si es anteparto: Cesárea Urgencia
• Reparación Quirúrgica.
Rotura • Histerectomía si: gran extensión,
compromiso Vesical o parametrial,
Uterina hemorragia incoercible o inest.
Hemodinámica.
• Si es asintomática y deshisciencia
< 4 cm: retractores uterinos y ATB.
72. Coagulopatías
● Iniciar con 4 U PFC
− 1 U por cada 5 de GR
● Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen
ha sido reemplazado)
● Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere cirugía)
● ¿No mejora? → Crioprecipitado
