• 1. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario Página1 de 2 Fecha: / / . PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO DATOS DE LOS PARTICIPANTES Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Escuela Semestre Firma 1. 2. 3. 4. 5. Nombre del representante del equipo Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo: DATOS DEL PROYECTO Nombre del proyecto:___________________________________________________________________________. Direccion:_________________________________. Municipio:_________________________________. Parroquia:________________________________. Estado:____________________________________. Objetivo General:_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: DATOS DEL TUTOR Apellido(s) y Nombre(s) Cedula Teléfono E-mail Firma Dirección: Fecha de Inicio: / / *Entregar copia al estudiante • 2. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario