Prise en charge des malaises aux urgences conformément aux recommandations HAS

2. MALAISE???

3. Malaise : définition
Episode :
• Aigu
• Régressif
• Trouble de la conscience ou de la vigilance
• Avec ou sans hypotonie, qui peut être
• Responsable de chute
• Retour à l’état antérieur spontané, rapide ou progressif

4. Syncope : définition
• Perte de connaissance complète,
– Brutale,
– A début rapide,
– Durée généralement brève,
– Spontanément résolutive,
– Avec retour rapide et spontané à une conscience
normale.
• Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère
• Parfois chute +/- traumatique
• Parfois convulsions et perte des urines si durée >15s
• Syndrome d’Adams Stokes = syncope à l’emporte-pièce (BAV
complet)

5. Définitions diverses
• Lipothymie : sensation imminente de perte de
connaissance sans PDC
• Pseudo-syncope psychogène : perte de
connaissance plus longue que lors de la
syncope ; conversion ou simulation

6. Perte de connaissance brève
Pas de
PDC
brève
• Chute
• Cataplexie
• Psychogène
PDC
Syncopale
• Réflexe
• Hypotension
orthostatique
• Cardique ou
vasculaire
PDC non
syncopale
• Epilepsie
• AVC
• Intoxication, trouble
métabolique

7. Etiologies

8. DÉMARCHE CLINIQUE

9. Interrogatoire
Liée à une
syncope?
Cardiopathie
sous jacente?
Diagnostic
étiologique
Hospitalisation
ou non

10. Interrogatoire

11. IAO
• A l’accueil :
– Fréquence respiratoire
– SpO2
– Fréquence cardiaque
– Pression artérielle aux 2 bras
– ECG
• Glycémie capillaire

12. Examen clinique
• Examen clinique complet :
• Examen cardio-vasculaire :
– Troncs supra-aortiques
– Recherche d’hypotension orthostatique (1, 3, 5 et 10 minutes)
• Examen neurologique :
– Signes de localisation
– Morsure de langue
• Etat d’hydratation
• Traumatisme

13. ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE

14. Orientation diagnostique
Syncope
Syncope
réflexe
Hypotension
orthostatique
Cardiaque
Insuffisant
vertébro-
basilaire

15. Orientation diagnostique

16. ECG

17. Arbre décisionnel
Evaluation initiale
Syncope
Autres troubles de la
conscienceOui
Prise en charge
adaptée
+
+
Prise en charge
adaptée
Massage sinus carotidien
+/- Test d’inclinaison
Arrêt
explorations
Perte de connaissance transitoire
Diagnostic certain Diagnostic suspecté
Réflexe?
Syncope
inexpliquée
Causes cardiaques? Orthostatique?
Examen
cardiaque UniqueFréquents, sévères
Situations à risque
+
Réévaluation
Examens
complémentaires
+/- Test
d’inclinaison
- -
-

18. Diagnostic certain
Syncope
vasovagale
•Evénements
précipitants
•Prodromes
Syncope
situationnelle
•Miction
•Défécation
•Toux
•Déglutition
Syncope
orthostatique
•Hypotension
orthostatique
•Baisse PAS≥20
Baisse PAD≥10
Ischémie
myocardique
•Traitement IDM
Arythmie ou
trouble de
conduction
•bradycardie
sinusale < 40/min
• bloc sino-
auriculaire ou
pauses sinusales
répétées > 3 sec
• BAV 2 Mobitz II ou
3
• bloc de branche
alternant
•TV paroxystique
•Dysfonction d’un
stimulateur
cardiaque

19. Diagnostic suspecté
Cause
cardiaque
• Cardiopathie
• Echo coeur
• Ischémie
• Cycle tropo
• Epreuve
d’effort
Hypotension
orthostatique
• Tilt test
Syncope
réflexe
• Massage
sinus
carotidien
• Tilt test

20. QUI HOSPITALISER?

21. Qui hospitaliser
• Pour le diagnostic d’une syncope cardiaque :
– cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée à l’examen clinique
– cardiopathie suspectée à l’interrogatoire ou arguments à l’ECG
– anomalies de l’ECG suspectes
– syncope survenant à l’effort
– histoire familiale de mort subite
– patients ayant eu des palpitations avant la syncope
– syncopes survenant en décubitus
• Pour le traitement d’une syncope cardiaque certaine :
– arythmies cardiaques
– syncopes liées à une ischémie cardiaque
• Pour l’évaluation ou le traitement d’une syncope orthostatique en fonction de l’étiologie
suspectée ou avérée
• Pour la prise en charge des pathologies associées ou des traumatismes secondaires sévères.
• Pour des raisons liées au contexte médico-social.

22. Source
• Recommandations HAS 2008 : Pertes de
connaissances brèves de l’adulte