DOMINGUEZ RODRIGUEZ ANTONIO NOEL DOMINGUEZ RODRIGUEZ VICTOR OLAF PEREZ MENDEZ ALDO

1. Nos. Y Qx. De Abdomen
D.R. ANTONIO NOEL., D.R. VICTOR OLAF., P.M. ALDO
Trombosis Mesentérica
Benemérita Universidad Autónoma
de Puebla

2. Definición
 Condición clínica que aparece
cuando el flujo sanguíneo del
territorio mesentérico es
insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino
debido a una obstrucción
vascular

3. Epidemiología
I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios
II. Afecta a >60 años
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59-93%)
V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior
VI. 10% Trombosis Venosa Mesentérica
VII. 20% Isquemia No Oclusiva
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

4. Anatomía Vascular
1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago,
páncreas/duodeno. 800cc/min  1100
cc/min
2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno
distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min
 1200 cc/min
3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal
4. Vena mesentérica superior se une a la vena
esplénica transformándose en la vena porta,
recoge la sangre venosa procedente
del intestino delgado, del colon
ascendente y colon transverso
*Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA

7. Mecanismo de Isquemia Intestinal
 Flujo de sangre que circula por los vasos principales
 [] Hb y SatO2
 Distribución de sangre pared Intestinal
 Intercambio de O2 basal Vellosidades
 Balance Demanda/Aporte
 Capacidad de Utilización O2

8. Formas Clínicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda
2. Isquemia Crónica
3. Colitis Isquémica

9. Isquemia Mesentérica Aguda
OCLUSIVA
NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentérica No Oclusiva
(25%)
Arterial Venosa
Trombótica
(15%)
Embólica
(50%)
Trombótica
(10%)
• Liberación de sustancias Vasoactivas
• Endotelina, Adrenalina
• Bajo GC
• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
• Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)

10. Embolia Arterial Mesentérica Superior
(EAMS)
 50% IMA
 Origen: Aurícula/Ventrículo izq.
 Antecedentes embolismo
 Precipitantes
 Arritmias/Fibrilación/IAM
 Cateterismos
 Cardioversión
 Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” 
Mal pronóstico
 Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado
 Aterosclerosis
 Distales A. cólica media Embolia/trombosis
 Embolia Mayor: Pre A. ileocólica
 Embolia Menor: Post. A. ileocólica
Rápida
progresión

12. Trombosis Mesentérica Superior
15% IMA
Arteriosclerosis Severa
• Vasculitis
• Enfermedades trombogénicas
• Aneurisma de la Aorta
Factores de Riesgo:
Angina intestinal Previa
IMC IMA
Proximal (2-3cm)
Extensa Necrosis
Mortalidad 90%
Dolor intenso súbito
Pérdida de peso
Temor a la comida (previo)

13. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)
Aguda  Infarto
Intestinal
• Dolor abdominal formación
coagulo Colaterales
Subaguda:
• Indoloras
• Cx. Varices esofágicas
Crónica:
Hipercoagubilidad
TVP y Tromboembolia
pulmonar (50%)
Hipertensión Portal

14. Diagnóstico
• Diagnóstico
Precoz
• Evitar
complicaciones
(Muerte)
Objetivos:
1. Un elevado índice de sospecha
clínica.
2. Una adecuada selección de las
técnicas de imagen disponibles
para realizar el diagnóstico.
3. Un conocimiento de los factores,
que aumenta la eficacia de la
cirugía cuando ésta está indicada.

15. Diagnóstico
Dolor Abdominal
Intenso tipo
colico sin causa
aparente
Fiebre, Sangrado
Desproporcionado
 Hallazgos
clínicos
> 60 años/
Hombres
Isquemia
Mesentérica
Crónica
Vomito o nausea
¼ melena
• Aterosclerosis/Arritmias/
IAM/IC
• Hipercoagubilidad
• Antecedentes de TVP/TEP
• Hipertensión portal
• Cirrosis
• Neoplasias
• Procesos sépticos abdominales
Factores de riesgo:

16. Diagnóstico
Laboratorio
• Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).
• Elevación dímero-D
• Elevación Enzimática
• DHL
• Fosfatasa alcalina
• Amilasa
• Acidosis Láctica
Necrosis intestinal

17. Diagnóstico
•Normal/inespecífica
•Descartar otras patologías
(perforación/oclusión)
•Asas dilatadas
•Impresiones dactilares (Thumbprinting)
Rx. Simple de Abdomen
Infarto intestinal

19. TC Helicoidal
Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes
de TVP/ Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM
Oclusión Arterial
Asas homgeneas o con halo
Dilatación y engrosamiento de asas
Edema transmural
Neumatosis

21. RMN-Angiográfica
Alta
especificidad(100%)
y sensiblidad(98%):
estenosis u oclusión
AMS ,TC, TVM
• Oclusiones distales/ No oclusivas
• Ventaja ante TC : Ausencia de
nefrotoxicidad
No útil Dx :

22. Angiografía Convencional
Gold Standard
No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite
establecer su etiología.
Permite distinguir entre formas oclusivas y no
oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede
beneficiarse de un tratamiento conservador.
Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como
la papaverina, y también de agentes trombolíticos.
Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para
cualquier procedimiento de revascularización.
Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad
hemodinámica

23. TC- angiográfica

24. Tratamiento
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
 Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)
 Equilibrio hidroelectrolítico
 Restauración del Eq. Ácido-base
 Normalización TA, FC y GC
 Antibioticoterapia
 Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr
 Sustancias vasodilatadoras
 Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.

25. Tratamiento
TROMBOLÍTICO
 Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-
200,000u. /hr.
CONTRAINDICACIONES:
• Signos sugestivos de infarto
• Cx reciente
• Traumatismos
• Hemorragia cerebrovascular o
gastrointstinal
• Hipertensión descontrolada

26. Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: permeabilizar la luz del vaso
y extirpar
el tejido necrótico
• Mantener perfusión de papaverina antes, durante
y después de la cirugía y no retirarla hasta que
haya revertido el vasoespasmo.
• Revascularizar antes de resecar un segmento, ya
que la repermeabilización del vaso con frecuencia
v acompañada de una gran mejoría del intestino
aparentemente infartado.
• Si se aprecian áreas extensas de intestino de
dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido
claramente necrótico realizando una nueva
revisión en las siguientes 12-24 hrs.

27. Tratamiento Específico
Embolia Arterial
PERITONITIS
CIRUGÍA
(Embolectomía + resección de
tejido necrótico)
SIN PERITONITIS
• Infusión
vasodilataores
• Trombolísis Urocinasa
• Descoagulación
heparina
• <12 hr/ Oclusión
parcial
Post Cirugía: 48 -72hr
Descoagulación sistémica

28. Tratamiento Específico
Trombosis Arterial
Sin peritonitis
• Perfusión de agentes trombolíticos
o un procedimiento de
revascularización no quirúrgico
(angioplastia percutánea con o sin
stent)
Con peritonitis
• Laparotomía
• Revascularización
• Reimplantación de la
arteria ocluida, bypass o
injerto
Reseccion tejido necrótico
Post Cirugía: después 48 -72hr
Descoagulación sistémica

31. Trombosis Venosa Mesentérica
 En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica
con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000
UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al
control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.
 Cumarínicos durante 6 meses
 Peritonitis LAPAROTOMÍA

33. Bibliografía
 Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El
Segundo Y Tercer Nivel de Atención
http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf
 Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el
manejo quirúrgico
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf