1. La mejora de la utilización apropiada de los recursos
Jordi Varela
Jordi Varela
31 de enero de 2012

2. Las propuestas de Michael Porter y las ACO
Las propuestas de Michael Porter y las ACO
2

3. 1. Value for patients
2.
2 Reorganise services
3. Outcomes
Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11.
3

4. Cambiar el enfoque:
del volumen al valor
Medición rigurosa
Mejora del valor salud
Incentivación económica
basada en el valor salud
4
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5

5. Propuesta de modelo organizativo de acuerdo con el
P d d l i i d d l
nuevo concepto de valor‐salud
Conva
agudos
Larga estancia
Suba
Pades
spital de día
anitario
Hospital
Especialistas de apoyo
Sociosa
Hos
Asistencia primaria
Atención a domicilio Unidad clínica
responsable del
responsable del
Autocuidado
id d valor‐salud de un
colectivo
Patologías agudas homogéneo de
pacientes
5

6. 23 de marzo de 2010
Accountable
Care
Organizations
31 de marzo de 2011
6

7. Accountable Care Organizations,
¿un nuevo modelo?
 El modelo de financiación ACO incentiva la cooperación en base a racionalizar y
mejorar los resultados, incentivando los servicios centrados en las necesidades
de los pacientes (patient-centerdness).
 La participación en una ACO es voluntaria, tanto por parte de los pacientes como
de los proveedores.
 Una ACO de Medicare “tipo” debería incluir un hospital, un centro de servicios
soc o sanitarios (long term), un grupo
socio sa ta os ( o g te ), u g upo de médicos de p a a, ade ás de
éd cos primaria, además
especialistas y otros profesionales colaboradores.
 El modelo de pago basado en trayectoria y resultados clínicos (bundle) está aun
en una fase muy incipiente.
Iglehart JK. Assessing an ACO prototype. Medicare’s Physician Goup Practice Demonstration NEJM 2001 January 20;198-200
JK prototype Medicare s Demonstration. 2001, 20;198-200.
Cys J, Accountable Care Organizations: a new idea for managing Medicare. Amednews.com. 2009/08/31. American Medical News.
Mechanic RE. Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment. NEJM. September 1, 2011. 365;9:777-8.
Accountable Care Organizations: improving care coordination for people with Medicare. Healthcare.gov. 7

8. Qué sabemos de Kaiser?
Qué sabemos de Kaiser?
Mutua privada + Corporación de médicos
8,7 millones de asegurados
35 hospitales propios
435 centros de salud propios
167.000 trabajadores + 15.000 médicos
42.000 M$ (1,3 M$ beneficios)
1945
8

9. Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el
British, demostró los buenos resultados de Kaiser
Biih d ól b l d d K i
Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare
Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257
NHS utiliza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender
las 11 siguientes patologías:
g p g
Ictus >69 o complicaciones
Fractura de fémur >69 o complicaciones
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
Asma >49 o complicaciones
Insuficiencia cardiaca >69 o complicaciones
Infección urinaria >69 o complicaciones
Prótesis primaria de cadera
Infarto agudo de miocardio
Prótesis primaria de rodilla
 ó d d ll
Angina de pecho >69 o complicaciones
Bypass coronario
9

10. Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser
Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.
BMJ 2003;327:1257
Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son:
Un modelo integrado
La gestión activa de pacientes
Los programas específicos para crónicos
El uso de recursos intermedios
La potenciación del autocuidado
El liderazgo (y la implicación) de los médicos
10

11. Nueva demostración de la efectividad del modelo KP
La misma autora demostró,
en un trabajo previo, que el
uso del e-mail entre
pacientes y médicos reduce
el número d visitas entre
l ú de i it t
un 7 y un 10%.
Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM,
Liang LL. Patient access to an electronic health
g
record with secure messaging: impact on primary
care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418-
24.
11

12. Y mientras tanto qué hacen los ingleses?
Y i t t t éh l i l ?
Research report
Chris Ham, Judith Smith and Elizabeth Eastmure
September
S t b 2011
Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un
Ante las dificultades de las reformas Nuffieldtrust inició un
proyecto para explorar el papel de la compra de servicios
(
(commissioners) en la integración de equipos clínicos y
) g q p y
niveles asistenciales
12

13. Las 6 principales barreras con las que chocan las
experiencias de comissioning (según Nuffieldtrust):
En el sector, desde siempre, ha cuajado más el espíritu
competitivo que el colaborador
Hasta ahora el foco siempre se ha puesto en la expansión de los
hospitales
Los modelos de financiación hasta ahora han promovido, de manera perversa,
la cantidad, y en menor medida la calidad, pero nunca la efectividad clínica
La propia debilidad del nuevo proceso de “comissioning”
El impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditaciones
El impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditaciones
de todo tipo)
El reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de servicios
El reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de servicios
13

14. Qué podemos hacer mientras tanto?
Qué podemos hacer mientras tanto?
14

15. Propuesta 1:
Reducir la demanda hospitalaria inapropiada
15

16. Los programas de
atención de
enfermería
enfermería
(Evercare‐
Medicare) en las
residencias de
ancianos reducen
las
hospitalizaciones
de los pacientes
geriátricos a la
mitad
JAGS 2003;51:1427-34
2003;51:1427 34
16

17. Un programa del
Hospital de Calella
de intervención
en residencias
d
geriátricas redujo
las visitas en
urgencias, las
i l
hospitalizaciones
y el gasto
farmacéutico de
farmacéutico de
forma muy
notable
17

18. Propuesta 2:
Reducir las estancias inadecuadas
y mejorar la gestión de camas
18

19. 19

20. En los últimos 30 años se han publicado
p
numerosos estudios basados en AEP, donde se
demuestra que en todos los países, en todos los
q p ,
tiempos y en todas las especialidades, siempre
hay margen de inadecuación de ingresos en los
y g g
hospitales, superiores al 10%
Especialidad País Año Inadecuación
Diversas EUA 1987 12-39%1
Pediatría EUA 1988 21%2
Medicina Interna España 2001 13-17%3
13 17%
Cirugía General España 2005 17,6%4
Medicina Interna Dinamarca 2010 24,5%5
20

21. Propuesta 3:
Reducir las actuaciones desproporcionadas
21

22. Los oncólogos
controlan, directa o
indirectamente, o
influyen, en la
mayor parte de los
costes del
tratamiento del
cáncer, incluyendo
la elección y el uso
de fármacos, las
terapias
coadyuvantes, la
d l
frecuencia de las
pruebas de imagen
y el número y el
y el número y el
tiempo de estancia
en el hospital
22

23. Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico
de tumores sólidos a la monoterapia secuencial
p
Los pacientes a los cuales se les administra quimioterapia deberían ser
capaces de llegar caminando, sin ayuda, al hospital de día
A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia
hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células
blancas
Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más
realistas
Se debería integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica
oncológica ordinaria
23

24. www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
24

25. Tanto los oncólogos como la industria relacionada tendrían que ser
más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Se debería
combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a
combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a
cualquier coste. Se debería dar un valor más real y ajustado a las
nuevas tecnologías
En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha
adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en
exceso y se promete en exceso
exceso y se promete en exceso
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
25

26. Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas
fú l l úl
semanas de vida tiene consecuencias económicas, pero también
puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque
esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las
t tit d h l i it i l lf l
pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
26

27. La OMS propone usar la renta per cápita de cada país como umbral
l á d d í b l
para la evaluación económica de cada año de vida ganado que
aporta un nuevo tratamiento. Si su coste anual es inferior o igual a
la renta se considera que el nuevo tratamiento es muy coste‐
l t id l t t i t t
efectivo. Si el coste está entre una y tres veces la renta es coste‐
efectivo, y más de tres veces coste‐inefectivo.
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
27

28. Propuesta 4:
Mejorar el manejo clínico de los
pacientes geriátricos frágiles hospitalizados
28

29. La evaluación geriátrica global
mejora la probabilidad de
sobrevivir y de devolver al
y
domicilio a los pacientes
geriátricos que ingresan en un
hospital por una urgencia
Estos buenos resultados se
demuestran en los estudios que
se han hecho en unidades de
hospitalización gestionadas por
geriatras, en comparación a las
unidades convencionales (tengan
o no consultoría geriátrica)
El trabajo geriátrico en el marco
El t b j iát i l
de las hospitalizaciones está
asociado con una potencial
reducción de costes
reducción de costes
29

30. Otro meta‐análisis
demuestra que las
unidades geriátricas de
unidades geriátricas de
agudos son más
eficientes que las
unidades
convencionales: reducen
el deterioramiento
funcional, mejoran la
probabilidad de volver al
domicilio y disminuyen
estancias y costes
30

31. Propuesta 5:
Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes
31

32. Algunas especialidades están
Algunas especialidades están
revisando guías y protocolos,
concentrándose no sólo en la
evidencia, sino además
id i i d á
intentando averiguar qué
actuaciones mejoran
resultados clínicos y dan más
confort a los pacientes
32

33. El “Fast track” en cirugía colorrectal:
El “F t t k” i í l t l
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir seroterapia
Anestesia por catéter peridural
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
33

34. El equipo de Pronovost redujo
las bacteriemias e infecciones
de catéter de 2,7 a 0 por mil
días con un protocolo
s s e á co, pe o a se c o
sistemático, pero tan sencillo
como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
34

35. Propuesta 6:
Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes
35

36. Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro
Búsqueda de p
q pruebas redundantes en 6.007 altas de Revisión de EUA 1998 1 M$[i]
hospital historias
clínicas
+50% población se había hecho algún test de Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9
laboratorio en el ú
último año. 30% eran repeticiones. M$Can[ii]
$C
Se estiman los costes de las pruebas redundantes
El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias Cochrane 2009 4-40$Can
para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la collaboration per
intervención pacient[iii]
[i] Bates DW Boyle DL, Rittenberg e, et al. Wh t proportion of common diagnostic t t appear redundant? A J M d 1998 104 361 8
B t DW, B l DL Ritt b t l What ti f di ti tests d d t? Am Med 1998;104:361-8.
[ii] Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.
[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.
36

37. -30-40%
37

38. Propuesta 7:
Reducir visitas sucesivas innecesarias
Reducir readmisiones
38

39. Los servicios médicos con más tasas de reiteración
L i i édi á d i ió
Hospital de Sant Pau
Psiquiatría 6,1
Cardiología 6,3
Endocrinología 6,5
Medicina interna 6,6
Hematología 7,3
Oncología 7,9
39

40. Readmisiones a 30 días
Readmisiones a 30 días
Hospital de Sant Pau
5,4% 1.925 pacientes
5,4% = 1.925 pacientes
Más mayores (>85): 9,6%
Más médicos: 76%
Más complejos: +4,3%
Más complejos: +4 3%
Más estancia (9,6): +17,2%
Ocupan 56 camas
40

41. Propuesta 8:
Revisar pautas de cosas que no se deberían hacer
41

42. 1 http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp
2
42

43. Propuesta 9:
Más ambulatorización
y más domiciliación de procesos
43

44. Altas de cirugía ambulatoria
Altas de cir gía amb latoria
Hospital de Sant Pau
26% = 9.168 pacientes
Índice ajustado (Top 20): +19%
Planes para 2012
Planes para 2012
Partos hospitalarios sin ingreso Implantación marcapasos sin ingreso
44

45. Seguimiento de pacientes con anticoagulantes
Seg imiento de pacientes con anticoag lantes
Hospital de Sant Pau
Control hospital: 7.200 pacientes
Control hospital: 7.200 pacientes
Contactos hospital: 55.000/año
4,2%: 300 pacientes con autocontrol
4 2%: 300 pacientes con autocontrol
domiciliario
45

46. Un meta‐análisis
muestra que en
anticoagulación, el
autocontrol y la
autogestión son
t tió
seguros si se practican
en pacientes bien
seleccionados y tienen
seleccionados y tienen
como referencia un
buen equipo
profesional de soporte
profesional de soporte
www.thelancet.com Published on line December 1, 2011

47. Propuesta 10:
Más seguridad clínica

49. Identificación de enfermos

50. Check list
quirúrgico

51. Registro de incidencias
http://intranet/

52. Adecuación de la práctica clínica
Indicación meticulosa de las actuaciones
Indicación meticulosa de las actuaciones
Ahorrar con criterio clínico
52