Este documento describe la disfunción del piso pélvico, que incluye tres síndromes principales: incontinencia urinaria, prolapso genital y incontinencia fecal. Explica la anatomía del piso pélvico, los factores de riesgo, tipos de prolapso, grados del prolapso, y métodos de diagnóstico como el examen físico y pruebas como la cistometría simple.

2. Sinónimos
• Prolapso genital
•Distopia:
Situación anómala
o desplazamiento
de un órgano.

3. Definición
Es una distopia caracterizada por el
descenso o desplazamiento hacia la
vulva de las paredes de la vagina, vejiga,
recto, útero o todos ellos en conjunto.
Variedad de hernia a través del hiato
urogenital

4. •
En la práctica suele referirse a 3 grandes síndromes:
- Incontinenciaurinaria
- Prolapso genital
- Incontinencia fecal

5. - El término “disfunción del piso pélvico” integra las entidades
nosológicas de los 3 compartimientos de la pelvis:
• Anterior = Tracto urinario inferior
• Medio = Aspecto reproductivo ( útero y vagina)
• Posterior = Sistema Colon rectal

6. Frecuencia
Es una patología frecuente en mujeres después de
los 35 años de edad
Ocupa el cuarto lugar como causa de consulta
El 33% de las adultas sufren alguna forma de
disfunción del piso pélvico y a 30% de ellas se les
hará una intervención quirúrgica
La forma más frecuente constituye el prolapso
genital grado II, predomina el cistouretrocele y
rectocele

7. Frecuencia
Las formas importantes se dan en un 5-10% de
las mujeres
Formas menores se dan en más del 90% de
mujeres que han parido
Constituyen alrededor de un 30% del trabajo
quirúrgico de un departamento de Ginecología

8. Factores
Predisponentes
• Mal estado de nutrición
• Levantar grandes
pesos
• EPOC
• Obesidad
• Estreñimiento crónico
• Histerectomía
• Neuropatía pélvica

9. Factores de riesgo
• Anormalidad Autosómica dominante: anormalidades intrínsecas del
colágeno
• Deficiente inclinación de la pelvis, un sacro plano, inmadurez femenina
CONGÉNITOS • Espina bífida
• Embarazo y parto vaginal
• Coito
• Caídas, Fracturas y traumatismos del piso pélvico, laceraciones
TRAÚMATICOS • Aumento crónico de la presión intraabdominal
• Climaterio
• Menopauisa
• Hipoestrogenismo
• senectud
HORMONALES
• sobrepeso

10. El embarazo
condiciona la
aparición de
prolapsos

11. Parto y Prolapsos

12. Anatomía del Piso Pélvico
Formado por músculos y fascias de los
diafragmas urogenital y pélvico
La estática de los órganos pélvicos se establece:
Sistema de Suspensión: fascias (fascia
endopelvica) y ligamentos (ancho, redondo,
pubovesicovaginales, cardinales y uterosacros)
Sistema de Soporte: capa muscular (diafragma
pélvico y diafragma urogenital)

13. Anatomía Del Perineo

15. Ligamentos (vista anterior)
Ligamento
Ligamento infundíbulo pélvico
útero ovárico
Útero Ovario
Ligamento
ancho
Uréter Mesosalpinx
Ligamento
uterosacro

16. Fascia Endopélvica
Sustenta al útero por medio de 6 engrosamientos
faciales:
2 Ligamentos Pubovesicovaginales (anteriores)
2 Ligamentos Uterosacros (posteriores)
2 Ligamentos Cardinales o de Mackenrodt (laterales)
Además el arco tendinoso y la fascia rectovaginal contribuyen
en el sistema de soporte y suspensión

18. Fascia
Endopélvica
• Fibras colágenas
(tipo 1) y elastina

19. Diafragma Pélvico
Músculo elevador del ano “Sostienen las
estructuras
Iliococcígeo
pélvicas, pasando
Pubococcígeo entre ellos uretra,
vagina y recto”
Isquiococcígeo
Músculo Puborrectal = Coccígeo

20. Constriñen los
orificios donde
se sitúan la
vejiga, uretra,
Hiato útero y recto
Urogenital
Están en
constante
contracción
impidiendo que
desciendan los
órganos
pélvicos
Músculos Elevadores del Ano

23. Diafragma Pélvico

24. Diafragma Pélvico

25. Diafragma Pélvico

26. Diafragma Urogenital
• Músculo Bulbocavernoso
• Músculo Isquiocavernoso
• Músculo Transverso del Periné:
- Superficial
- Profundo: músculo de Guthrie
• Esfínter externo del ano

27. Inervación

28. Fisiopatología
Prolapso de
las vísceras
Hiato genital pélvicas
ensanchado o
abierto
Vagina cae a
una posición
inclinada
Músculo
elevador del
ano pierde
tono
Posición
horizontal
de la
vagina

30. Recordar …….
“El mecanismo como se produce el prolapso se
debe básicamente a las fuerzas que actúan
sobre el piso pélvico por aumento de la presión
intraabdominal (100-200 mmHg) y no por el peso
de los órganos pélvicos como se pensó
inicialmente”

31. Nomenclatura
Órgano Prolapsado Término Utilizado
Vagina Colpocele
Uretra Uretrocele
Vejiga Cistocele
Recto (hacia la vagina) Rectocele
Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele
Útero Histerocele o prolapso uterino

32. Compartimientos de la Pelvis

33. Compartimiento Anterior
• Descenso de vejiga y uretra

34. Compartimiento Medio
• Útero o Cúpula Vaginal

35. Compartimiento Posterior
• Recto, intestino y/o peritoneo

36. Tipos de Prolapso
Compartimiento Anterior • Uretrocele
(Colpocele anterior)
• Cistocele: central, lateral
• Ambos: cistouretrocele
Compartimiento Medio • Prolapso uterino
(histerocele)
• Prolapso de cúpula vaginal
• Enterocele
Compartimiento Posterior • Rectocele

37. Grado IV: Prolapso total,
Grados fuera del plano vulvar
del
Prolapso
Grado III: Descenso por
fuera del nivel del
introito
Grado II: Descenso a
nivel del introito
Grado I: Descenso entre
posición normal e
introito

38. Cistocele
Colpocele anterior, sobre todo en su
mitad superior, que asocia el descenso
de la vejiga, por alteración de los
ligamentos pubovesicouterinos.

40. Cistocele

41. Cistocele

42. Uretrocele
Colpocele anterior, sobre todo de su
mitad inferior, que incluye la uretra, por
alteración del ligamento triangular.

43. Uretrocele
Cuadro Clínico
• Aumento en la frecuencia
urinaria
• Urgencia para el inicio de la
micción
• Dificultad para vaciar la
vejiga
• Dispareunia
• Infecciones de las vías
urinarias

44. Uretrocistocele
• Presencia simultanea de uretrocele y cistocele

45. Histerocele
Prolapso uterino
Descenso del útero respecto a su posición
anatómica
Es debido a un fallo de los ligamentos de sostén
uterinos

46. PROLAPSO UTERINO
Sangrado escaso
(por el roce de la
Dificultad mucosa
en la prolapsada) Sensación de
micción peso en
hipogastrio
Perdida de
libido Lumbalgias
Cuadro
clínico
Incontinencia
Dispareunia urinaria de
esfuerzo
Infecciones Urgencia de
recurrentes micción
Poliaquiuria

47. Prolapso Uterino

48. Histerocele

49. Prolapso Total

50. Recordar …….
“El prolapso del útero no es en realidad una
enfermedad del útero. Es una alteración de los
elementos de suspensión, de sustentación y de
contención del útero que se lesionaron casi
siempre por el embarazo y el parto”
“Se compara al intento de evertir un guante
quirúrgico, comprimiendo aire dentro del
guante”

51. Prolapso de Cúpula
Vaginal o Cérvix Restante
Caída, descenso o eversión completa de
la cúpula vaginal o cérvix en una paciente
histerectomizada, que queda
completamente exteriorizada

52. Prolapso de Cúpula Vaginal o Cérvix Restante
Cuadro Clínico
- Protrusión del tejido o “bulto” a través del introito
- Sensación de cuerpo extraño genital
- Dolor dorsal
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Ocasionalmente hemorragia

53. Enterocele
Enterocele, douglascele o elitrocele:
prolapso de la porción superior de la
pared vaginal, con hernia del fondo de
saco de Douglas, que suele contener
intestino delgado o epiplón, por lesión de
los ligamentos uterosacros

54. Enterocele
Cuadro Clínico
Sensación de
pesadez en
hipogastrio
Dolor lumbar

55. Rectocele
Hernia del recto en la pared vaginal
posterior (colpocele posterior), por
alteración del tabique rectovaginal

56. Rectocele
Cuadro Clínico
• Molestias defecatorias
• Tenesmo rectal
• Incontinencia de gases
y/o heces, si se asocia a
desgarros perineales

57. Rectocele

58. Rectocele

59. Diagnóstico
“La paciente consulta por la sensación
de cuerpo extraño vaginal o presión
pélvica, que suele incrementarse con la
tos, bipedestación, maniobras de
Valsalva, etc.”
Por lo demás son generalmente
asintomáticos.

60. Diagnóstico
Los síntomas más comunes:
Incontinencia urinaria
Sensación de cuerpo extraño o presión pélvica
Retención urinaria
Incontinencia fecal

61. Examen Físico
De pie y en posición de litotomía
Exploración perineal: Se examina vulva y periné en busca
de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras de anomalías
Se realiza el examen neurológico de los reflejos sacros :
Reflejo bulbocavernoso (guiño anal)
Reflejo anal
Maniobra de vasalva o se les pide que tosan
Prueba de Marshall-Marchetti

62. Investigación Básica
Diario urinario: Registro que realiza la paciente
a lo largo de 24 hrs del comportamiento del
tracto urinario, anotando cantidad de líquidos
ingeridos, nº de veces que va a orinar y
cantidad, eventos de pérdida de orina al
esfuerzo o urgencia y cantidad de los mismos
Urocultivo negativo: antes de cualquier
manipulación del tracto urinario

63. Investigación Básica
Medición de orina residual: cantidad de orina
que queda en la vejiga posterior a una micción
espontánea (normal 30 ml). Puede valorarse
mediante sondeo, ultrasonido o estudios
contrastados de radiografía
Exploración uroneurológica: pruebas de
sensibilidad (pica-toca) de S2-S4 y ROT’S
profundos de miembros pélvicos

64. Examen Físico
Examen vaginal:
Especuloscopía (Especulo de Sims).
Se mide el hiato genital y el cuerpo perineal.
Se mide la longitud vaginal total mediante
colocación de pinzas de anillos graduadas para
conocer la distancia hasta el himen.
Se introduce el espejo bivalvo hasta el vértice
vaginal para visualizar las paredes de la vagina
buscando defectos específicos del sostén vaginal

65. Prueba del
hisopo (Q-Tip)
• “Valora la hipermovilidad
uretral”
• Se realiza introduciendo
un hisopo hasta la unión
uretrovesical y se registra
su angulación en reposo y
esfuerzo máximo
• Se considera negativo
en igual o menor a +30
grados

66. Prueba de la Toalla
Se utiliza una toalla sanitaria que se ha pesado
Se coloca a la paciente posterior a haber ingerido 500 ml
de agua - Normal 0 a 2 gr
- Leve a moderada 2-10 gr
Duración mínima de 1a severa 10-50 gr 15 min reposo,
- Moderada hr: primeros
posteriormente actividades físicasgr 30 min y finalmente
- Muy severa +50 por
15 min para provocar tos, levantar un objeto pesado,
sentadillas
Se registra si se presento incontinencia por urgencia o
esfuerzo
La prueba solo es para cuantificar la pérdida de orina y se
clasifica de acuerdo al peso de la toalla:

67. Cistometría
Simple
• Sirve para ver el “Sensibilidad 60-
comportamiento vesical al 84% para
llenado hiperactividad de
detrusor”
• Se descarta la presencia de
contracciones involuntarias
del músculo detrusor
• Se realiza mediante una
sonda de 3 vías conectada a
una solución fisiológica para
permitir el llenado
Se coloca una cinta métrica
junto a un tubo de PVC para
valorar la elevación de la
presión intravesical

68. Uretrocistoscopía
• Visualización directa de uretra,
cuello vesical e interior vesical
• Valora:
• Color
• Características de meatos
ureterales
• Situación, forma, características
de la mucosa vesical
• Descartar cuerpos extraños
• Dinámica del cuello vesical en
reposo y esfuerzo

69. Ultrasonido
Se realiza transuretral,
translabial,
transperineal,
abdominal, vaginal o
transrrectal
Observaciones
anatómicas y dinámicas
del aparato urinario

70. Urodinamia Multicanal
• Estudio computarizado
• Contiene varios canales que
evalúan el comportamiento del
tracto urinario:
• Canal de registro de presión
uretral, vesical, abdominal, del
Flujometría: Es detrusor, electromiografía o
la
Perfil de presión uretral: acompañarse de estudios de
Cistometría de llenado: Permite
observación gráfica dea a
Electromiografía:
Registroelde presiones video
conocer comportamiento de contrastados =
Estudio de flujo/presión:
lalatravés de transductores
micción de la paciente
pared vesical alde “Videourodinamia”
todo lo largo llenado
ylongitud valorar la Se
registrando la presión en• suel conforma de varios
permite
registrauretral
cantidad,
de superficie colocados a realizar:
patrón comportamientodepara
interior,curva de micción la
el de micción estudios
del
ml/seg, y el la uretra, de
detectar perineal se• asíla
apaciente al punto
nivel de observarve
detrusor
ypresión actividad demáximoFlujometría
orinala de cierre los grupos
como emitida
actividad vesical, grupo de presión uretral
de los uretral
presión
musculares del piso pélvico • Perfil
musculares
y abdominal • Cistometría de llenado
• Electromiografía
• Estudio de flujo/presión

72. Premisas importantes…
No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan
de molestias
Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas
No todo prolapso genital se acompaña de
Incontinencia
No toda incontinencia se acompaña de prolapso
Si no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen molestias o
aparecen recidivas

74. Sistema de Cuantificación del
Prolapso de Órgano Pélvico (POP-Q)
“Estandarización de la Terminología del Prolapso de
los Órganos Pélvicos”
Descripción precisa del soporte pélvico
Permite a el clínico reportar los datos de la
exploración física
“Forma estandarizada y fácil de reproducir”
Contiene una serie de mediciones de sitios
específicos del soporte de órganos pélvicos

75. POP-Q
Punto fijo de referencia: Himen
Proximal: números negativos
Distal: números positivos
Puntos definidos: 2 en el compartimiento anterior (Aa, Ba)
2 en el compartimiento medio: (C, D)
2 en el compartimiento posterior: (Ap, Bp)

76. POP-Q
Otros 3 parámetros en el examen cuantitativo
del POP son el hiato genital (gh), cuerpo
perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl)
“Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud
vaginal total (tvl), se miden durante la maniobra
de Valsalva y deben de reflejar la protrusión
máxima”

78. Medición del
hiato genital (gh)
• Valoración de POP-Q
• Se usa una barra de
esponja marcada a
intervalos de 1, 2, 3, 4, 5,
7.5 y 10 cm
• Se hace mientras la
paciente realiza la
maniobra máxima de
Valsalva

79. Medición del
cuerpo perineal
(pb)

80. Medición de los
puntos Aa y Ba
• Desplazamiento de
la pared vaginal
posterior
• Siempre se define
como punto aislado
que está a 3 cm
proximal al meato
uretral y se mide con
relación al himen

81. Medición de los
puntos Ap y Bp
• Desplazamiento
de la pared vaginal
anterior
• Siempre se
define como un
punto aislado 3 cm
proximal al himen

82. Punto Aa
Línea media cara
anterior de la
vagina 3 cm
proximal a meato
uretral
Rango de -3 a +3

83. Punto Ba
Posición más distal
con respecto a el
punto Aa, hasta
apenas por delante de
la cúpula vaginal o del
labio anterior del
cuello uterino
El Ba es de -3 en
ausencia de prolapso

84. Punto C
Representa la
parte más distal del
borde del cérvix, o
el borde de la
cúpula vaginal
“Histerectomía”

85. Punto D
Corresponde a la
localización del fondo
de saco posterior y el
punto de llegada del
ligamento úterosacro
Cuando no hay cuello
uterino se omite

86. Punto Ap
Punto localizado en
la línea media de la
pared vaginal
posterior a 3 cm del
himen
El rango de -3 a +3

87. Punto Bp
Representa la posición
más distal de cualquier
parte de la pared vaginal
posterior superior desde
el muñón vaginal o fondo
de saco vaginal posterior
hasta el punto Bp
Este punto está a -3 cm
en ausencia de prolapso

88. Otros puntos de referencia…
Hiato genital (Gh)
Se mide del punto
medio del meato
uretral externo a la
línea media
posterior del himen

89. Otros puntos de referencia…
Cuerpo perineal
(Pb)
Se mide desde el
margen posterior
del hiato genital al
punto medio de la
apertura anal

90. Otros puntos de referencia…
Longitud Vaginal Total
(tvl)
Máxima profundidad
de la vagina en cm,
cuando los puntos C o
D están reducidos
hasta su posición
normal.

91. Grados de Prolapso
Grado Grado Grado Grado Grado
0 1 2 3 4
Hay una
No hay La parte más completa
prolapso La porción La parte más prolapsada eversión de
más distal prolapsada está entre +1 los genitales
prolapsada está entre -1 cm y no más sobre una
está a >= 1 cm y +1 cm allá del largo distancia
Los puntos Aa,
cm sobre el sobre o bajo total de la equivalente al
Ap, Ba, Bp están himen el himen vagina menos largo total de
todos a – 3 cms 2 cm. vagina menos
del himen. 2 cms.

92. Defecto de Soporte Anterior

93. Defecto de Soporte Posterior

94. Prolapso Vaginal Completo

95. Debilidad de Pared Anterior
Estadio III Ba

96. Estadio
II Aa

97. Grado
II C

98. Estadio IV
El útero esta
completamente
descendido,
totalmente
fuera del plano
vulvar

99. Tratamiento
Esta determinado por la severidad de los
síntomas y la severidad del prolapso
Tratamiento Médico
Prolapso leve, incompleto, mujeres
jóvenes
CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA
Tratamiento Quirúrgico
Prolapsos y/o Síntomas Severos

100. Tratamiento
Médico
HORMONOTERAPIA
EJERCICIOS DE KEGEL
USO DE PESARIOS VAGINALES

101. Hormonoterapia
LA ESTROGENOTERAPIA, ya sea vaginal
u oral, en mujeres postmenopáusicas y
con disfunción del piso pélvico puede
ayudar a mantener el tejido conectivo y el
tono muscular
Estradiol en crema 2-3 veces a la semana
x 4-6 semanas

102. Ejercicios de Kegel
Indicaciones:
Mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo
Personas que sufren de incontinencia
fecal
Fortalecer los músculos del piso
pélvico
8 a 12 contracciones de 10 seg.
seguido de periodos de relajación. Al
menos 3-4 v/semana, por 15 a 20
semanas
Aumentar progresivamente intensidad
y duración de las contracciones

103. Pesarios
• De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
• De llenado (prolapsos
severos)
• Pesarios en forma de
cubo para prolapso
uterovaginal o PCV por
su acción de succión
en las paredes
vaginales
• Pesarios en forma de
dona pueden retenerse
por 3 meses

104. Pesarios Vaginales

105. Tratamiento Quirúrgico
CONSIDERAR:
Edad
Sintomatología
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia urinaria

106. OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
Anatomía Vaginal Función Sexual
Restaurar y Preservar
Función Intestinal Función Vesical

107. Tratamiento
QUIRÚRGICO
• URETROCELE
Fijación Vaginal
- Plicatura de Kelly
- Suspensión al retropubis
Fijación retropúbica
- Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-
Krantz
- Uretropexia de Burch- Tanagho(ligamento de
Cooper)
Fijación con aguja transvaginal de uretropexia
- Técnica Modificada de Pereira
- Técnica de Stamey
Operaciones en cabestrillo
- Operación de la cincha de Goebell-Stoeckel
- Modificaciones de la Operación de la Cincha.

108. Tratamiento
Cistocele
Colperinorrafia anterior
Rectocele y desgarros perineales
Colpoperinorrafia posterior
Histerocele
Histerectomía vaginal
Colpocleisis total (Método obliterante): Técnica
de Le Fort

109. Tratamiento
ENTEROCELE
Técnica de reparación del enterocele pequeño a
moderado por vía vaginal
Técnica de reparación abdominal: Operación de
Moschowitz
EVERSIÓN CÚPULA VAGINAL
Vía vaginal
Suspensión al ligamento sacro ciático menor
Vía abdominal
Colpopexia abdominosacra

110. Colporrafia Anterior

111. COLPOSUSPENSION BURCH
SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES
EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE
HACIA LIGAMENTOS DE COOPER

112. OPERACIÓN MARSHALL-
MARCHETTI- KRANTZ
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS

113. URETROPLASTIA KELLY
KENNEDY
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR

114. Colpocleisis
Se refiere a la extirpación quirúrgica de
la vagina y cierre del espacio residual
No corrigen ningún defecto anatómico
sino que cierra la cupula vaginal y dejan
los genitales externos sin cambio
Sencillez, velocidad y alta eficacia

115. Técnica de Lefort
Evaluación preoperatoria de cérvix y
endometrio
Denudamiento de una porción rectangular del
epitelio vaginal en sus paredes anterior y
posterior mediante disección cortante,
seguida de reaproximación con sutura de las
superficies submucosas expuestas

117. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL
SIN TENSION
TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):
IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA
DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA

118. ¿PREGUNTAS?
¿COMENTARIOS?