EPU 3

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Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Marie-Laure LOUIS
Thomas CUCURULO
Abdou SBIHI
Jean-Pierre FRANCESCHI
Ligamentoplasties du LCA
en Chirurgie Ambulatoire

2
Introduction
• Chirurgie Ambulatoire
– Alternative à l’hospitalisation permettant la sortie du
patient le jour de son admission
– Acte chirurgical identique
– Soumise à l’autorisation de l’ARS (code de la Santé
Publique L6122-3)
• Bénéfices pour le patient
– Satisfaction
– Limitation de l’exposition aux infections nosocomiales

3
Introduction
• Bénéfices pour les établissements de santé et la CPAM
– Optimisation des plateaux techniques
– Réduction des coûts directs de -25 à -68%
• France en 2009 : 37% des actes chirurgicaux
• USA : 83%
• Objectif de la DGOS : 50% en 2016

4
Ambulatoire et
chirurgie orthopédique
• Réflexion sur 40 GHM en chir ortho (2012)
• 2012 en France: 41 122 ligamentoplasties LCA
• Durée médiane d’hospitalisation : 3-5,5j
• Suppression de la borne basse 2012 pour les
établissements privés et 2014 pour le public
Peut-on réaliser en toute sécurité
une ligamentoplastie du LCA en ambulatoire?

5
Symposium SFA 2015
• 10 centres publics et privés dans toute la France
(T. CUCURULO Marseille - E. SERVIEN Lyon)
• Evaluation prospective de la douleur et de la
satisfaction du patient en ambulatoire vs
hospitalisation
• Hypothèse: une prise en charge dédiée (du pré op
au post op) permet la sécurité du patient en
ambulatoire

6
Evaluation préopératoire
• Consultation / chirurgien et anesthésiste
• Vérification de l ’éligibilité à la chir ambulatoire
• Proposition d’une prise en charge ambulatoire
• Information du patient sur les modalités
d’admission, la prise en charge chirurgicale,
anesthésique, antalgique et la rééducation
• Envoie du courrier au médecin traitant et au
kinésithérapeute.

7
Patients non éligibles
• Score ASA 3 et 4
• Eloignement géographique
• Patient isolé , intervention l’après-midi
• Défaut de compréhension, patho psy
• Cause médicale justifiant une hospitalisation
(ATCD thrombo embolique, septique, trouble
hémostase, trouble neuro)
• +/- geste associé : plastie périphérique, chondral,
méniscal complexe

8
Admission Chirurgie Surveillance
postop
Retour chambre Sortie
QUOI?
Admission le
matin à jeun
service
Ambulatoire
Chirurgie avec
anesthésie +
analgésie par
anesthésiques
locaux
Surveillance
en SSPI
+ Antalgiques
Premier lever
par le kiné 5 à
6 h après la
chirurgie
Sortie avec
accompagnant
motorisé
Où?
Service
Ambulatoire
Bloc
opératoire
SSPI Service
Ambulatoire
Suivi post-op
Phase péri opératoire

9
Phase péri opératoire
• Admission le matin à jeun dans le service
d’ambulatoire
• Intervention chirurgicale avec anesthésie +
analgésie par anesthésiques locaux
• Surveillance en SSPI et antalgiques
• Retour dans le service d’ambulatoire
• Premier lever par le kiné 5 à 6 h après la chirurgie
• Sortie fin de journée

10
Autorisation de sortie
• Examen clinique du patient
• Evaluation de la douleur
• Validation de la check-list « Aptitude à la rue »
après anesthésie et chirurgie
• Attelle de genou « Igloo » et béquilles
• Remise des ordonnances et du CRO
• Consignes d’auto rééducation
• Sortie avec accompagnant motorisé

11
Suivi des patients
• Appel du service d’ambulatoire à J1
• Soins infirmiers à domicile à J1
• Recueil par mail de l’évaluation de la douleur et des
potentiels effets indésirables du traitement
• Début de la rééducation entre J8 et J10
• Visite chez le médecin traitant la deuxième semaine
pour surveillance

12
Une organisation dédiée
Service de chirurgie ambulatoire

13
Une chirurgie mini invasive sous
arthroscopie

14
Techniques d’anesthésie et
d’analgésie per opératoire
• Infiltration d’anesthésiques locaux
– Bloc locorégional
– Infiltration locale intra articulaire et de
la zone de prélèvement

15
Une antalgie post-op codifiée

16
Un protocole d’autorééducation

17
Une surveillance accrue
incluant le système médical de ville
• Appel du patient à J1
• Numéros de téléphone du service
• Un recueil des valeurs de la douleur par mail
• Contact mail du secrétariat secretariat@icos13.com
• Une surveillance impliquant IDE, Kiné et MT
• Une équipe chirurgicale et anesthésique accessible en cas
de problème

18
Premiers résultats des patients
opérés en ambulatoire
• 33 patients inclus programmés en ambulatoire
• 26 patients opérés
• Cohorte représentative de la population de patients
habituellement consultés :
 34 ans de moyenne (min 17, Max 55)
 Pas de sélection sur le profil morphologique ou
sportif
31%
69%
Niveau d’activité
hétérogène (entre 3 et 9
score Tegner)

19
Douleur post-opératoire
• Evaluation subjective sur EVA de 0 à 10
• Douleur moyenne de 3/10 dans les 5 premiers jours
après la chirurgie (min 0 ; Max 8)
2.8
2.9
3
Douleur
Ambulatoire
3 patients douloureux (moyenne> 7)
LCA + lésions méniscales complexes

20
Retour Satisfaction des patients
2 patients pas ou moyennement
satisfaits (patients douloureux)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
85% des patients opteraient à nouveau pour une
chirurgie ambulatoire dans l’éventualité d’une
intervention similaire.

21
Quelques « Echecs » Ambulatoires
• 5 patients sur 26 ont été gardés en surveillance
durant 1 nuit à la clinique
• Causes :
• Nausées +/- vomissements (3)
• Vertiges malaises (2)

22
Conclusion
– Validation de la faisabilité de la ligamentoplastie du
LCA en ambulatoire
– Premiers résultats prometteurs avec une
satisfaction globale des patients
– Nécessité d’un processus codifié de la consultation
préopératoire jusqu’à la sortie

23
RDV SFA 2015

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