1. SINDROME CARDIORRENAL DR. ALEJANDRO TEPETATE B. R5NF DRA. PALOMO MBNF 13-Septiembre-2010.

2. Objetivos Definición. Clasificación. Epidemiologia. Mecanismos fisiopatológicos. Biomarcadores. Tratamiento. Conclusiones.

3. La enfermedad cardiovascular es un problema importante en la Enfermedad Renal Crónica. Representa el 43.6% de todas las causas de muerte en pacientes con ERC en estadio terminal (requerimiento de TSFR). La prevalencia de la Hipertrofia Ventricular Izquierda y enfermedad arterial coronaria son de 75 al 40% Bongartz, Craner M J. TheSeverecardiorenalsyndrome. EuropeanHeartJournal 2005; 26: 11 - 17

4. DEFINICION Definición general. Desorden fisiopatológico complejo por medio del que la disfunción aguda o crónica en un órgano puede inducir disfunción aguda o crónica en el otro. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 39–45

5. Clasificación

6. Síndrome Cardiorrenal tipo 1 (Síndrome Cardiorrenal Agudo) Deterioro abrupto de la función cardiaca que lleva a una lesión renal. Choque cardiogénico agudo o descompensación aguda de falla cardiaca crónica. Cirugía cardiaca. Angiografía coronaria. Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)

7. Síndrome Cardiorrenal tipo 2 (Síndrome Cardiorrenal crónico) Anormalidades crónicas de la función cardiaca que causan una enfermedad renal crónica progresiva. Falla cardiaca crónica. Factores independientes para el deterioro de la función renal: edad, diabetes mellitus, hipertension arterial, sindromes coronarios. Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)

8. Síndrome Cardiorrenal tipo 3 (Síndrome renocardiaco agudo). Deterioro abrupto de la función renal que causa una enfermedad cardiaca aguda (falla cardiaca aguda, arritmia o edema pulmonar). Falla renal aguda Enfermedades Glomerulares. Enfermedades intersticiales. Necrosis tubular aguda Pielonefritis aguda Uropatia obstructiva aguda. Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)

9. Síndrome Cardiorrenal tipo 4 (Síndrome Renocardiaco agudo) Enfermedad Renal Crónica (enfermedad glomerular crónica) que contribuye al deterioro de la función cardiaca, hipertrofia cardiaca y/o incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Resultados adversos con TFG < 60 ml/min/ 1.73m2sc. Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)

10. Síndrome Cardiorrenal tipo 5 (Síndrome Renocardiaco crónico) Condición sistémica, aguda o crónica, que causan tanto disfunción cardiaca como renal. Diabetes mellitus. Sepsis. LES. Neoplasias.

11. Epidemiología La mayoría de los estudios están limitados por ser retrospectivos, de análisis secundario o post-hoc de grandes bases de datos o análisis secundarios de estudios clínicos de terapias farmacológicas. Se usa el término «falla renal agudizada» (worsening renal failure) para describir los cambios agudos o subagudos de la función renal que acurren posterior a falla cardiaca con descompensación aguda. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 68–82

12. La incidencia estimada de falla renal agudizada asociada a falla cardiaca con descompensación aguda y síndrome Cardiorrenal agudo tiene un rango entre 24- 45 y 9 – 19 %, respectivamente.

16. Síndrome Cardiorrenal tipo 2 (Síndrome Cardiorrenal crónico) El término «anormalidades cardiacas crónicas» abarca diferentes condiciones clínicas: Disfunción crónica del ventrículo izquierdo. Fibrilación auricular. Enfermedades cardiacas congénitas. Pericarditis constrictiva. Enfermedad cardiaca isquémica crónica.

17. EstudioADHERE (AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry) 118,465 pacienteshospitalizados con fallacardiaca con descompensaciónaguda. 27.4 % tuvierondisfuncion renal leve (TFG: 60 a 89 ml/min/1.73m2SC). 43.5% con disfunción renal moderada (TFG: 30 a 59 ml/min/1.73m2SC). 13.1% presentódisfunción renal grave (TFG: 15 a 29ml/min/1.73m2SC). 7% tuvieronfalla renal (TFG < 15ml/min/1.73m2SC o dialisiscrónica) La mortalidadintrahospitalaria se incrementó de 1.9% parapacientes con función renal normal a 7.6 y 6.5% parapacientes con disfunción grave y falla renal, respectivamente.ç Heywood JT, Fonarow GC: High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail 2007;13:422–430.

18. Una mayor gravedad de la disfunción renal se correlaciona con peores resultados clínicos: Necesidad de ingreso a UCI. Necesidad de ventilación mecánica. Mayor estancia hospitalaria. Mayor mortalidad.

19. Elsayed EF, Tighiouart H, Griffith J, Kurth T, Levey AS, Salem D, Sarnak MJ, Weiner DE: Cardiovascular disease and subsequentkidneydisease. ArchInternMed 2007;167:1130–1136.

20. Síndrome Cardiorrenal tipo 3 (Síndrome renocardiaco agudo). Deterioro agudo de la función renal que lleva a disfunción y/o lesión cardiaca aguda (falla cardiaca aguda, arritmia o edema pulmonar). Condiciones que contribuyen a este síndrome: Falla renal aguda por medio de contraste. Nefropatía inducida por fármacos. Falla renal aguda asociada a cirugía cardiaca. Falla renal aguda posterior a cirugía mayor no cardiaca. Rabdomiolisis.

21. Definir la epidemiología precisa del SCR tipo 3 es un reto: Heterogeneidad en las condiciones predisponentes que causan la Falla Renal Aguda. Diferentes definiciones de Falla Renal Aguda. Riesgo basal variable para disfunción cardiaca aguda. Pocos estudios clínicos de falla renal aguda han reportado sobre las tasas de eventos de disfunción cardiaca aguda.

22. Síndrome Cardiorrenal tipo 4 (Síndrome Renocardiaco agudo) Enfermedad Renal Crónica (enfermedad glomerular crónica) que contribuye al deterioro de la función cardiaca, hipertrofia cardiaca y/o incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.

23. La definición epidemiológica es difícil por varias razones: Poblaciones en riesgo. Los resultados clínicos evaluados. La duración del tiempo para evaluar los puntos finales del estudio. Las definiciones operacionales usadas para ERC, enfermedad cardiaca y/o mortalidad (todas las causas o especificas de enfermedad cardiovascular).

26. Síndrome Cardiorrenal tipo 5 (Síndrome Renocardiaco crónico) Condición sistémica (Diabetes mellitus, sepsis) que causan tanto disfunción cardiaca como renal. Los datos para estimar la epidemiologia del SCR tipo 5 están limitados debido al vasto número de condiciones sistémicas, agudas y/o crónicas que los predisponen.

27. La sepsis es el prototipo que puede ocasionar una forma aguda de SCR tipo 5. 11 a 64 % de los pacientes sépticos desarrollan Falla Renal Aguda. 46 a 58 % de los pacientes tienen sepsis como un factor mayor para el desarrollo de Falla Renal Aguda.

28. La incidencia de la disfunción cardiaca en la sepsis esta condicionada sobre la población de riesgo que esta siendo estudiada y las definiciones usadas para detectar disfunción cardiaca (troponina, péptido natriurético tipo B, cateterismo de la arteria pulmonar, ecocardiografía).

29. Mecanismos fisiopatológicos Conexión Cardiorrenal. Altamente vascularizados. Inervación simpática y parasimpática. Regulan: Presión arterial. El tono vascular, uresis, natriuresis, homeostasis del volumen intravascular, la perfusión tisular periférica y la oxigenación. Mahapatra H S, Lalmalsawma R. CardiorenalSyndrome. IJKD 2009; 3: 61 - 70

30. Mahapatra H S, Lalmalsawma R. CardiorenalSyndrome. IJKD 2009; 3: 61 - 70

31. Conexión Cardiorrenal Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.

32. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.

33. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.

34. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.

35. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.

36. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 1 Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539

37. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 2 Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539

38. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 3 Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539

39. Interacciones Fisiopatológicas en Síndrome Cardiorrenal tipo 4

40. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 5 Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539

41. BIOMARCADORES Detectar riesgo de enfermedad cardiorrenal. Quien está en riesgo y por arriba del valor predictivo, biomarcador/factor de riesgo. Quien ganará una mejoría sustancial a través de la eliminación de los indicadores de riesgo cardiorrenal. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

42. Criterios requeridos para que un biomarcador sea clinicamente útil Preciso, exacto y que este rapidamente disponible para el clínico a un costo relativamente bajo. Proveer información adicional no derivada de la evaluación clínica. El valor absoluto medido debe ayudar en tomar la decisión clínica. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

43. Biomarcadores: Péptidos Natriuréticos Familia de hormonas con una función importante en la homeostasis del sodio y del volumen corporal. Existen 3 peptidosnatriuréticos principales: El peptido natriurético auricular, BNP y peptidonatriuréticos tipo C. Su principal función es proteger al sistema cardiovascular de la sobrecarga de volumen. Iwanaga Y, Miyazaki S. Heartfailure, Chronickidneydisease and biomarkers. Circ J 2010; 74: 1274 – 1282

44. Péptidos Natriuréticos en Enfermedad Renal Flujo Sanguíneo renal Vasodilatacion aferente. Vasoconstriccion eferente. Reduccion de la presion venosa glomerular. Incremento de la presion hidrostática glomerular. Relajación de las células mesangiales con incremento en el área y coeficiente de superficie de filtracion. Inhiben la reabsorción de sodio en el tubulo proximal. Inhiben la reabsorción de sodio en los túbulos colectores intramedulares. Sus efectos estan relacionados al estado patológico y los mecanismos compensadores activados. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

45. Los peptidosnatriuréticos han sido establecidos como la prueba de laboratorio primaria para el diagnóstico y exclusión de la falla cardiaca. Su utilidad fue probada inicialmente en los departamentos de urgencia con pacientes con disnea aguda. Son importantes predictores de mortalidad y eventos cardiacos no fatales. Los pacientes con niveles de PNB < de 130 pg/ml tienen un 1% de riesgo de muerte súbita cardiaca contra un 19% de riesgo a cocentraciones más altas. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

46. Nuevos biomarcadores para el síndrome Cardiorrenal. Cistatina C. Inhibidor de proteasa de cisteina. Tasa constante de liberación al plasma. Peso molecular de 13.3 k-Da. Se filtra libremente en los glomérulos, se reabsorbe y cataboliza completamente por el tubulo proximal y no es secretada. Sus niveles no son afectados por la edad, genero, raza, masa muscular, tratamiento con esteroides, infección, enfermedad hepática o inflamación. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

47. La cistatina C es mejor marcador para detectar pequeños cambios temporales en la TFG que la creatinina y la depuración de creatinina en adultos posterior a cirugía cardiaca. La cistatina C parece ser un marcador de riesgo cardiovascular los síndromes cardiorrenales tipo 2/4. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

48. Lipocalina asociada a Gelatinasa de Neutrófilo (NGAL). Proteína de 25 kDa de la familia de las policalinas. En un estudio de 71 niños sometidos a Cardiopulmonar bypass el NGAL en plasma y orina 2 horas después de CBP, se encontró como un predictor independiente de FRA. El poder predictivo de NGAL para FRA también ha sido confirmado en un estudio de 81 pacientes que desarrollaron FRA después de cirugía cardiaca.

49. En el Síndrome Cardiorrenal tipo 2/4, el NGAL urinario y plasmático es un marcador sensible y temprano de disfunción renal en pacientes con Falla Cardiaca Crónica. NGAL urinario se correlaciona directamente con la excreción urinaria de albúmina e inversamente con TFG en pacientes con Falla Cardiaca Crónica.

50. Molécula de daño renal Tipo 1 (KIM-1). Proteína transmembrana . Se sobreexpresa en los túbulos proximales en respuesta a daño renal. Posterior a cirugía cardiaca los valores de AKIM-1 se incrementan prediciendo FRA.

51. Otros biomarcadores. Interleucina 18. Citoquina proinflamatoria que puede ser detectada en orina después de daño isquémico agudo en el túbulo proximal. N-Acetil-β-D-glucosaminidasa es una enzima lisosomal del borde en cepillo encontrada en las células del túbulo proximal. Se ha mostrado como indicador de daño renal , principalmente el grado de daño tubular. Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92

52. Tratamiento: Estrategias en el manejo de la Falla Cardiaca Aguda

54. Tratamiento

55. ADHERE: El uso de Diuréticos de Asa IV es el tratamiento más común y furecuentemente es usado como monoterapia

56. Frecuencia del deterioro de la función renal en 1002 pacientes hospitalizados por Falla Cardiaca Crónica

57. Predictores independientes para el deterioro de la función renal

58. ADHERE: riesgo ajustado al tiempo de estancia y mortalidad de acuerdo al uso de diuréticos.

59. Tratamiento House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.

60. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.

61. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.

62. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.

63. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.

64. Conclusiones. Deben tenerse en conocimiento las definiciones de Síndrome Cardiorrenal para poder diagnosticarlo. Identificar los factores de riesgo de cada paciente para el desarrollo de síndrome cardiorrenal. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de los distintos tipos de sindromecardiorrenal permiten comprender y plantear mejores estrategias de tratamiento. El uso de los nuevos biomarcadores permite el diagnostico temprano de disfuncion renal aguda. Insistir en los peligros de los diuréticos sobre la función renal.

65. Gracias por su atención