OA is the most common joint disease, inflammatory exacerbations are common cause of consultation in emergency medicine; sometimes misdiagnosis with hip fracture can arise.

1. Exacerbaciones inflamatorias
en OA
ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.
Especialista en Medicina Interna PUJ
Miembro: Asociación Colombiana de Infectología
Miembro: Asociación Colombiana de Neurología

2. Impacto de OsteoArtrosis en
Población total en Colombia 45,000,000
% Población de 40 a 64 años 19.71%
Población de 40 a 64 años 8,869,500
Incidencia de OA en población 40 a 64 años 20%
Población de 40 a 64 años con OA 1,773,900 a
% Población mayor a 65 años 4.71%
Población mayor a 65 años 2,119,500
Incidencia de OA en población > 65 años 25%
Población > 65 años con OA 529,875 b
Total de pacientes con OA (a + b) 2,303,775
Población de estratos 4 a 6 17.40%
Población total con posibilidad de tratamiento 400,857

3. Impacto de OA
 Ruiz Marco MC, Esteva Spinetti MH. Epidemiología de la osteoartrosis en el Hospital
Central de San Cristóbal. Archivos de Reumatología. 2002, 9 (1):23 - ss 3

4. No es fácil la codificación

5. Fisiopatología
• El dolor originado de estructuras meso- y
endodérmicas, es el dolor somático.
• Este a su vez puede ser
– dolor somático osteo-músculo-articular
– dolor visceral
 Carreño JN: Manejo del Dolor. pp 153 - 160 En : Guías para Manejo
de Urgencias 3ª Edición, Ministerio de Protección Social, 2009

6. Dolor central en OA
• En OA, la inflamación de la membrana
sinovial o del hueso subcondral facilita la
llegada de impulsos dolorosos a la médula
espinal (alodinia en SNC)
• Mecanismo periférico desencadena
plasticidad central para transmisión de
dolor.
 MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,
8:220 (doi:10.1186/ar2069)

7. Dolor central en OA
• Alodinia en SNC en OA plantea :
– falta de respuesta a los AINES tradicionales
– Aumento de dosis de AINES
– Requerimiento de analgésicos adicionales.
• Manejo de Alodinia:
– Aumento de analgésicos centrales
– Vía de ANANDAMIDA
 MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,
8:220 (doi:10.1186/ar2069)

8. Enfoque inicial
• Un error frecuente al momento de valorar un
paciente con dolor es no creer que dicho
paciente pueda tener tanto dolor como él refiere;
porque la magnitud del daño corporal no lo
justifica.
• Esta actitud, desconoce -sin justa causa- el
componente emocional del dolor.
• Es importante para el personal sanitario de
urgencias asimilar el concepto que el enfermo
es el único autorizado para calificar su dolor

9. ¿Qué causa el dolor en OA?
• No es cartílago, es aneural
• Sí lo causa:
– Hueso Subcondral : microfracturas,
hipertensión en la médula, con angina
ósea
– Osteofitos: estiran nervios de periostio
– Ligamentos: estiramiento
– Cápsula articular: inflamación, distensión
– Sinovia: inflamación
– Músculos periarticulares: espasmo

10. Dolorimetría

11. Instrumentos

12. ¿Qué se puede ver?

13. Anamnesis y EF
• Exacerbación de dolor articular,
generalmente en articulación que soporta
peso.
• Paciente viene con dolor sordo, soportable
previamente
• Generalmente toma medicación.
• Se puede encontrar dolor a palpación,
derrame articular

14. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.
Rx frontal con
estrechamiento
superolateral y
osteofitos
alrededor del
cuello femoral
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

15. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.
Hipercaptación
linear alrededor
de cuello,
simulando
fractura,
descartada por
RM
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

16. Mujer de 65 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera
derecha sin historia de trauma
Osteofitos
subcapitales
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

17.  Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

18. TAC con
osteofitos
alrededor de la
cabeza
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

19. RM con
osteofitos
alrededor de la
cabeza
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

20. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,
incapacidad para soportar peso.
Rx frontal con
estrechamiento
y quiste
acetabular, sin
fractura.
SPECT sugirió
fractura
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

21. Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,
incapacidad para soportar peso.
Hipercaptación
en cuello
femoral
derecho,
sugestiva de Fx.
Hipercaptación
acetabular por
OA
 Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone
Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

22. Artrocentesis diagnóstica y
terapéutica

23. Artrocentesis en Espacio Articular
Femoro-rotuliano
compartimiento anterior
• Artrocentesis
vía de abordaje
Supero-lateral
23

24. Enfoque inicial
• El dolor genera un tipo conductual que
hace compleja la relación médico-paciente
porque al tener dolor crónico, surgen
conductas agresivas, temerosas o
evasivas.
• Esto explica porque los pacientes con
dolor suelen ser los más agresivos con el
personal de urgencias, pues su situación
emocional es lábil y su ánimo es explosivo
 Wilsey B, Fishman S, Rose J, Papazian J. Pain management in the ED. Am J Em Med
2004; 22 (1): 51-57.

25. Enfoque inicial
• Dolor mayor a 6 semanas de evolución sin
exacerbación aguda del síntoma
– Optimización de la analgesia ambulatoria
pues el iniciar tratamientos en urgencias tan
sólo favorece la conducta de consulta
frecuente.
• Puede haber dolor súbito, semejando
fractura (en coxartrosis)

26. Importancia de dolor progresivo
• Dolor crónico con agudización
– Debe ser tratado mediante el uso de analgésicos de
inicio rápido y de acción corta.
• Considerar
(i) Fracaso de fin de dosis, por bajos niveles
sanguíneos del analgésico,
– incremento del dolor antes de la administración de la
siguiente dosis
(ii) Dolor incidental, usualmente causado por
actividades que pueden ser anticipadas, por lo
tanto se pueden usar esquemas profilácticos.

27. Ver con nuevos ojos el dolor no
traumático
 Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,
editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.

28. Exacerbación inflamatoria en OA
o Trastorno frecuente, ocasiona > consulta
o Morbilidad
o Complicaciones por mayor requerimiento
de medicamentos adicionales.

29. Membrana sinovial y OA
Normal
Con OA
en curso

30. Riesgo GI y CVS en pacientes que
reciben AINES
 Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38

31. Coexistencia de factores de riesgo
para uso de AINES
 Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38

32. Coexistencia de riesgo GI y CV
para uso de AINES
 Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to
gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC
Med. 2011 Apr 14;9:38

33. Exacerbaciones inflamatorias de
OA y AINES
• Liga Internacional contra Reumatismo y
OMS exigen que AINE no tenga efecto
perjudicial sobre el cartílago artrósico o
normal.
• Exacerbación inflamatoria de OA no incluída
en CIE10
• AINES: Justificados para manejo de sinovitis
– Sinovitis: en 47% de pacientes con OA
CIE 10
 D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:
prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760

34. Engrosamiento sinovial por sinovitis en
pacientes con OA dolorosa de rodilla
 D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:
prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760

35. Aspectos sobre uso de AINES en
patología OM
• El cambio de un AINE a otro es
justificable cuando se tienen en cuenta
efectividad terapéutica y efectos adversos
y/o toxicidad

36. Complicaciones GI por AINES
• 15 – 40% Dispepsia
• 5 – 20% Úlcera péptica
• 1 – 4% Sangrado digestivo.
• 0.5 – 1% Perforación, sangrado
masivo y obstrucción al
tracto de salida gástrico
 González-Hernández M, Otero- Regino W. Gastropatía por anti-inflamatorios no esteroideos
www.gastrocol.com/.../GastropatiaAntiinflamatoriosNoEsteroideos.pd...

37. Enfoque terapéutico
• Medidas físicas generales, acetaminofén +
codeína que garantiza la seguridad en los
pacientes
• Importancia de tolerabilidad
cardiovascular y renal, particularmente en
adultos mayores

38. En artrosis con lumbalgia
 Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.
NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary
Care Issue date: May 2009

39. En artrosis con lumbalgia
 Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.
NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary
Care Issue date: May 2009

40. Enfoque terapéutico
• Asociación de acetaminofén 1.000 mg y
60 mg de codeína
• Produce alivio del dolor de 50% entre
cuatro y seis horas al comparar frente a
placebo.
• Oxaprozin 1200 mg día: rápido inicio,
eficacia y seguridad demostrada por meta-
análisis.

41. 41
AINE ideal
• Rápido inicio de acción
• Mecanismos complementarios
• Tolerabilidad gástrica
• Seguridad cardiovascular y renal
• Cómoda dosificación
• Eficacia anti-inflamatoria
• Eficacia analgésica

42. Acción anti-inflamatoria de
oxaprozin
• Inhibición preferencial
• Mecanismos anti-inflamatorios
adicionales potencian acción anti-
inflamatoria
– Inhibe moléculas que multiplican respuesta
inflamatoria
• Mecanismos analgésicos adicionales lo
hacen diferente de AINES selectivos
como meloxicam y convencionales como
diclofenaco

43. Eficacia: Mejoría de dolor en OA por
Oxaprozin
 Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.
Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284.

44. Seguridad CVS
 Brinker A, et al. Spontaneous reports of hypertension leading to hospitalisation in association with
rofecoxib, celecoxib, nabumetone and oxaprozin. Drugs Aging. 2004;21(7):479-84.
 PSUR

45. Seguridad: Doble vía metabólica
de oxaprozin
• Por conjugación con ácido glucurónico
(35%)
• Por oxidación tipo hidroxilación (65%).
• Beneficios clínicos vs. AINEs con
metabolismo por una sola vía:
– Al evitar acumulación en el organismo,
garantiza mayor seguridad en pacientes
ancianos con alteración de su proceso de
oxidación o polimedicados.
Davies N.M. Clinical pharmacokinetics of Oxaprozin. Clin Pharmacokinetic, 1998;35 (6): 425-436
McMillen J. A Review of the Pharmacokinetics of Oxaprozin in Compromised Patients. Drug
Therapy, 1993; (Suppl. March): 53-606.

46. Sedare dolorem, divinum opus est
Hipócrates de Cos
• Es divino el esfuerzo por
conquistar el dolor
• Nos recuerda la
permanente
responsabilidad de alivio
suficiente y satisfactorio
para el paciente