Dr. Brizuela's expo

1. • VI par , abducens o motor ocular
externo.
Inerva al recto externo del ojo y lo lleva
hacia fuera.

2. Movimientos oculares producidos
por los nervios III IV Y VI

3. Nervio motor exclusivo. Con núcleo a
nivel de la porción inferior de la
protuberancia.
• En las inmediaciones del
IV ventrículo.
• Un trayecto elíptico
descendente y emerge a
nivel del surco bulbo-protuberancial
y luego
asciende por delante de la
protuberancia y detrás el
hueso esfenoidal y
peñasco, para dirigirse al
seno cavernoso y
hendidura esfenoidal.

4. Su trayecto, entonces, es mas largo con
mayor riesgo lesional.

5. De nuevo el seno cavernoso.

6. Las mismas relaciones de ingreso a la órbita
pero su especificidad para el músculo recto
externo.

8. Plejía del VI.
• Parálisis del VI derecho con incursión
normal
(1)
E incapacidad para la excursión derecha
(2)

9. Una posibilidad lesional nuclear propia puede
acompañarse de lesión del nervio facial por el giro
que hace éste, rodeando al núcleo del VI.

10. Núcleos donde se asienta en control
de la mirada horizontal.
• La formación reticular pontina paramediana
(FRPP).
• Núcleo del sexto nervio o Abducens.
• El Fascículo longitudinal medio.
• Vías eferentes derivadas de estas estructuras,
los músculos extraoculares.
• Aferencias provenientes del sistema vestibular y
de la corteza cerebral.
• El centro cortical de la mirada conjugada horizontal en el
lóbulo frontal (área 8 de Brodmann) coordina fibras que se
decusan a nivel de mesencéfalo e inervan la FRPP contralateral
.

11. La FRPP tiene 2 aferencias.
1.- La ascendente se dirige hacia el
mesencéfalo, a través del FLM, que hace
sinapsis en el subnúcleo del recto interno
contralateral y participa en la
coordinación de la mirada horizontal.
2.- La descendente hace sinapsis en el VI .
De este núcleo surge una fía eferente
hacia el músculo recto lateral (ext )
ipsilateral.

12. Esquema:
1.- Núcleo del
VI.
2.- Fascículo
longitudinal
medio.
3.- FRPP.
4.- Fibras del
VII.
1
2
3

13. Pero luego ocurre una
decusación.
Las vías del área 8 se decusan a nivel del
mesencéfalo haciendo sinapsis en la FRPP del
lado opuesto. De este modo el estímulo de la
FRPP produce desviación de la mirada hacia el
mismo lado en caso de lesión .
• El síndrome del uno y medio es el resultado de
la lesión de la FRPP.
• Determina parálisis de la mirada conjugada
ipsilateral, asociado a compromiso del FLM, y a
través de sinapsis : con pérdida de función del
recto interno ipsilateral. ( descripción clásica de Millar
Fisher)

14. Síndrome De UNO y MEDIO o de
Fisher.
En 1967 Millar Fisher lo describe por primera vez .
Posteriormente se han incluido los trastornos de la mirada vertical y otras variaciones de
la mirada horizontal .
• CLÁSICAMENTE: Parálisis de mirada conjugada
horizontal, por oftalmoplejía internuclear ipsilateral.
Imposibilidad de movimientos horizontales del ojo
(uno) y
• Ausencia de la aducción del contralateral (medio).
• Es decir - compromiso de ambos músculos rectos
internos del lado lesionado y un recto externo
contrario-.

15. A) El ojo derecho se abduce normalmente al mirar hacia el lado de la lesión.
Aparece nistagmo. El ojo izquierdo no se aduce.
B) No se activa el centro de la mirada horizontal y los ojos no se mueven.
Existe parálisis de la mirada completa en dirección de la lesión y parálisis de la
mirada medial de la otra.

16. El síndrome de uno y medio es infrecuente y pocas veces
diagnosticada; en su inicio generalmente es atendido por el
médico de primer contacto. Las escasas manifestaciones
neurológicas dan lugar a confusiones diagnósticas y al
manejo erróneo con tratamientos farmacológicos
sintomáticos orientados a problemas inflamatorios
periféricos y no centrales,

18. Introducción. El síndrome del uno y medio vertical consiste en la combinación de una
parálisis de la mirada conjugada vertical hacia arriba con parálisis monocular de la
mirada hacia abajo o viceversa. Se produce como consecuencia de una lesión
mesencefalodiencefálica uni o bilateral por compromiso de estructuras tales como el
núcleo intersticial de Cajal, comisura posterior y núcleo intersticial rostral del
fascículo longitudinal medial. La irrigación arterial de estas estructuras implicadas en
el control supranuclear de la mirada vertical depende de las arterias talámicas
paramedianas (o talamosubtalámicas posteriores) y de las arterias pedunculares
paramedianas. Caso clínico. Presentamos el caso de una mujer de 58 años de edad
con diabetes mellitus no insulinodependiente que presentó bruscamente una
diplopía en la mirada vertical. La exploración reveló una parálisis de la mirada
conjugada vertical superior y una parálisis monocular de la infraversión ocular
(síndrome del uno y medio vertical) sin ningún otro hallazgo en la exploración. Los
estudios de angiorresonancia cerebral y Doppler de territorio posterior resultaron
normales. Conclusiones. Los infartos mesencefalodiencefálicos uni o bilaterales
suelen manifestarse clínicamente con trastornos de conciencia y comportamiento
(presentación casi universal), afectación de la vía piramidal, afectación del III par
craneal y trastorno supranuclear de la mirada vertical. La peculiaridad del caso que
presentamos se debe a la excepcionalidad de que un infarto talamosubtalámico
bilateral se manifieste exclusivamente como un síndrome del uno y medio vertical sin
que exista traducción clínica de afectación de otras estructuras en muy estrecha
vecindad anatómica. No hemos encontrado ningún caso similar referido en la
literatura

22. 1 ½ + VII = 8 y medio.
• Paciente de 53 años que acude por diplopía.
Exploración : Endotropía derecha con limitación de
la abducción de ese ojo, y se diagnosticó al paciente
de parálisis del VI par craneal derecho (figura 1A).

23. • Dos días después, el paciente presentó desviación
de la comisura bucal hacia la izquierda. En la
exploración se observó una parálisis facial central
derecha y los movimientos oculares mostraban una
parálisis de la mirada conjugada hacia la derecha
asociada a una oftalmoplejía internuclear izquierda .

25. En la neuroimágen se evidenció una lesión protuberancial con
extensión al IV ventrículo e indicativa de metástasis
. El estudio de extensión mostró una masa pulmonar derecha
. La asociación de un síndrome del uno y
medio y una parálisis facial se conoce como
Síndrome del ocho y medio.

26. Otro síndrome relacionado : WEBINO.
Alteraciones oculomotoras que corresponden con
un cuadro clínico infrecuente.
WEBINO : (wall-eyed bilateral internuclear
ophthalmoplegia).
Considerado una forma especial de oftalmoplejia
internuclear bilateral.
Se caracteriza por la ausencia de aducción y
nistagmus en abducción en ambos ojos, ausencia de
convergencia y con frecuencia exotropia.
Hasta el momento se han descrito etiologías
isquémicas, desmielinizantes e infecciosas.

27. Caso clínico :
Mujer de 20 años sin A.P.P de interés . Debutó con hidrocefalia, por
lo que previamente se implantó válvula ventrículo-peritoneal por
tumoración de fosa posterior adyacente al IV ventrículo.
Dos semanas después sometida a una segunda intervención con la
finalidad de resecar el tumor.
En el postoperatorio presenta múltiples complicaciones: diplopía
binocular, oscilopsia, desviación de la comisura bucal, disfagia y
debilidad en las 4 extremidades.
En la exploración física : F.M. superiores preservadas, paresia de
la aducción de ambos ojos, junto con nistagmus en abducción de
ambos ojos , pupilas isocóricas y normorreactivas y tetraparesia 4/5 en
brazos y 3/5 en piernas, paresia facial inferior izquierda y desviación de
la lengua a la izquierda con atrofia de hemilengua ipsilateral por
paresia del hipogloso izquierdo.
.

28. Arch Soc Esp
Oftalmol v.84 n.8 Madrid ago. 2009
El estudio anatomopatológico reporta ependimoma del IV ventrículo grado
II de la OMS. En la R.M. Restos tumorales con componente hemorrágico
en la región del IV ventrículo, y así como cambios de señal
frontoparietales bilaterales compatibles con infartos

29. Anatomopatogenia: Producidos por lesiones altas en el
tronco del encéfalo.
Se debe a una lesión combinada del fascículo
longitudinal medial y los dos subnúcleos de los rectos
mediales lo que produce y la incapacidad para la
convergencia.
En este sentido representaría la variante alta del
síndrome del uno y medio, en el que se lesionan de forma
simultánea el fascículo longitudinal medial y el núcleo del
VI par craneal.
La lesión responsable de la insuficiencia de
convergencia podría también localizarse - en otros casos-a
nivel del cerebelo o de la cápsula interna .

30. Tras la cirugía: Exotropía ,
limitación bilat a la
aducción , inapacidad
para la convergencia.
6 meses después.
Comportamiento
como oftalmoplejia
internuclear

32. Movimientos oculares combinados

33. Los movimientos oculares
combinados:
• Tienen como objetivo rotar y dirigir al ojo en un rango
comprendido entre 20 y 45º de la posición central o
relajada.
• Con la finalidad de mantener la “ línea” corneo – fóvea
dirigida a la recepción de una imagen incluso de objetos
en movimiento.
• Para esto se agregan movimientos rotatorios (intorsión y
extorsión) que son involuntarios y contrarios al
movimiento de la cabeza , otolitos mediando.

34. Movimientos oculares producidos
por los nervios III IV Y VI

35. Rectos Sup e Inf. en abducción
elevan y deprimen al ojo ( izq)
• Mientras que los mismos músculos en aducción ,
intorsionan y extorsionan respectivamente.( der )

36. Oblicuos Sup. e Inf. En abducción =
intorsionan y extorsionan al ojo (izq)
• Mientras que los mismos en aducción :
descienden y elevan al ojo
respectivamente. ( der )

37. Resumen de movimientos.
• Seguimiento suave, mantienen la dirección de
objeto a fóvea cuando el objeto o sujeto se
encuentran en movimiento.
• Los movimientos sacádicos son rápidos y
agregan la recepción de un objeto nuevo de
interés en un campo previamente fijo.
• Movimientos tipos nistagmo, combinan a
seguimiento y sacádicos si no hay objetos de
estímulo, entonces son patológicos

38. Sigue de movimientos
• Movimientos conjugados o en conjunto,
voluntarios, ambos ojos se mueven en la
misma dirección y grado.
• Movimiento vergente ( convergente ) y
desconjugado ( divergente) para visión
cercana y lojana respectivamente.

39. Ahora reflejos oculares. Son 5
• Reflejo oculovestibular.
• Reflejo optocinético.
• Sistema de seguimiento.
• Sistema sacádico.
• Sistema de vergencia.
Revísenlo en Wilson Prowels.

40. Oculovestibular. Rotatorios contrarios a los
pequeños movimientos de la cabeza como
ejemplo durante la marcha.
• Integridad de
centros
Mesencefálicos
y
protuberanciales
. F.L.M.

41. • Reflejo optocinético , parecido al ROV, solo que
en menor grado mas voluntario y utilizando al
Subnúcleo medial vestibular. Y FLM

42. Sistema sacádico tiene parte voluntaria del frontal
pero involuntaria por estímulo de los colículos
superiores cuando la retina recibe estímulo súbito
y riesgoso.

43. Conclusión.
• No todo es arriba o
abajo, a la derecha,
o a la izquierda.