1. ขอมูลเกี่ยวกับคําแนะนําในการลดระดับไขมันในเสนเลือดจาก NCEP ATP IIIฉบับปรับปรุงใหม
ในป 2004 นี้แนวทาง ( guideline ) ในการรักษาภาวะไขมัน cholesterol สูงที่แนะนําโดย
National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)ไดมีการ
ปรับปรุงใหม โดยไดตีพิมพในวารสาร Curculation: Journal of the American Heart Association
เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม ที่ผานมา การปรับปรุงคําแนะนําใน guideline ดังกลาวสืบเนื่องมาจากการ
รายงานผลการศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวของกับการรักษาดวยยาในกลุม statin จาก 5 การศึกษาที่
สําคัญ ( major clinical trials ) หลังจากการตีพิมพ guideline ฉบับที่ผานมาในป 2001 มี ซึ่งผลของ
การศึกษาดังกลาวไมไดถูกรวมไวใน guideline ฉบับป 2001 ดังนั้นใน guideline ฉบับปรับปรุง
ใหมนี้จึงเปนการรวบรวมและเพิ่มเติมผลจากการศึกาาใหมๆดังกลาว การศึกษาเหลานี้ไดแก
- Heart Protection study (HPS) ตีพิมพในป 2002
- Prospective study of pravastatin in the elderly at risk (PROSPER) ตีพิมพในป 2002
- Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Lipid
Lowering Trial (ALLHAT-LLT) ตีพิมพในป 2002
- Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lower Arm (ASCOT-LLA) ตีพิมพ
ในป 2003
- Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and infection – Thrombolysis in Myocardial
Infarction (PROVE - IT) ตีพิมพในป 2004
Guideline ฉบับปรับปรุงใหมไดเพิ่มทางเลือกที่มความเขมงวดในการรักษาผูที่มีภาวะ
ี
“high” และ “moderate high risk” สําหรับการเกิด Coronary heart disease (CHD) ทางเลือกเหลา
นี้รวมถึงการตั้งเปาหมาย (gold) ของ LDL cholesterol ที่ต่ําลงและการเริ่มการใหการรักษาดวยยา
cholesterol-lowing drug ที่ระดับ LDL cholesterol ในระดับ threshold ที่ต่ําลง
คําแนะนําหลักใน guideline ฉบับปรับปรุงใหมนี้ไดแก
1. เนนความสําคัญของการรักษาดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (therapeutic lifestyle
changes - TLC) ซึ่งรวมถึงเรื่อง nutrition, physical activity และ weight control ในการลดระดับ
cholesterol

2. 2.ในผูปวยที่จัดวามีภาวะ high และ very high risk (ตอการเกิด CHD)
NCEP ไดใหคําจํากัดความ ของผูปวย high risk วาเปนผูปวยที่มี CHD หรือ โรคของ

หลอดเลือดในสมองหรือหลอดเลือดสวนปลาย หรือเปนเบาหวาน หรือมี risk factors ตอการเกิด
CHD ตั้งแต 2 ขอขึ้นไปที่ทําใหมีโอกาสที่จะเกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนา มากกวา 20 % (risk
factors ตอการเกิด CHD แสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยงมีการกลาวถึงผูปวย very high risk ซึ่ง
ั
ถือวาเปน subgroup ของผูปวย high risk โดยในสวนของผูปวยที่จัดวาเปน very high risk นั้น
NCEP ไดใหคําจํากัดความไววาเปนผูปวยที่มี cardiovascular disease (CVD) รวมกับมี multiple
risk factors (โดยเฉพาะผูปวยเบาหวาน) หรือมีภาวะของ metabolic syndrome ผูปวยในกลุมนี้ยัง
รวมถึงผูที่เพิ่งเขารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการ heart attack
สําหรับผูปวย high risk guideline ฉบับปรับปรุงใหมไดลด threshold ของ LDL
cholesterol สําหรับการเริ่มรักษาดวยยาลงเปน ≥ 100 mg/dL ( ขณะที่ guideline ฉบับเดิมแนะนํา
ใหเริ่มการรักษาดวยยาเมื่อ LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL และเมื่อ LDL cholesterol 100-129
mg/dL เปนทางเลือก) และเปาหมายของระดับ LDL cholesterol ที่ตองการหลังการรักษายังคงอยู
ที่ตํากวา 100 mg/dL (เหมือน guideline ฉบับเดิม) อยางไรก็ตาม ในกรณีของผูปวย very high
่
risk นั้น guideline ไดเสนอทางเลือกในการลดระดับ LDL cholesterol จนถึงต่ํากวา 70 mg/dL ใน
กรณีของผูปวย high risk และ very high risk ที่มระดับ triglyceride สูงหรือ LDL cholesterol ต่ํา
ี
อาจจะพิจารณาเพิ่มการรักษาดวยยาในกลุม fibrate หรือ nicotinic acid และในกรณีที่ผูปวยมีระดับ
triglyceride ≥ 200 mg/dL NCEP ไดเสนอ non – HDL cholesterol เปนเปาหมายที่สอง
(secondary target ) สําหรับการรักษา โดยมีจุดหมายอยูที่ 30 mg/dL สูงกวาระดับ LDL
cholesterol เปาหมาย
3. ผูปวยที่จัดวามีภาวะ moderately high risk
NCEP ไดใหคาจํากัดความของผูปวย moderate high riskวาเปนผูปวยที่มี risk factors (ตอการเกิด
ํ
CHD) ตั้งแต 2 ขอ ขึ้นไปรวมกับมีโอกาสที่จะเกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนา 10-20% ในผูปวย
กลุมนี้ NCEP ไดแนะนําวาควรเริ่มการรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol ≥ 130 mg/dL
และมีเปาหมายของการรักษาอยูที่ระดับ LDL cholesterolที่<130mg/dL อยางไรก็ตามNCEP ได
เสนอทางเลือกสําหรับการรักษาดวยยาในผูปวยที่มีระดับ LDL cholesterol 100- 129 mg/dL

3. นอกจากนี้ยังมีคําแนะนําเพิ่มเติมวาในการลดระดับ LDL cholesterol ในผูปวยกลุม high
risk และ moderate high risk นั้น ควรจะใหการรักษาจนสามารถลดระดับ LDL cholesterol ลง
อยางนอย 30 % จากระดับกอนการรักษา
4. ผูปวยที่จัดวามีภาวะ moderate risk

ไมมีการเปลี่ยนแปลงในคําแนะนําสําหรับผูปวย moderate risk (ผูที่มี risk factors ตั้งแต 2
ขอขึ้นไปรวมกับโอกาสที่จะ เกิด CHD ในอีก 10 ปขางหนานอยกวา10%) โดยแนะนําวาควรเริ่ม
การรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol ≥130 mg/dL และเปาหมายของการรักษายังคงไม
เปลี่ยนแปลงอยูที่ระดับ LDL cholesterol ที่ <130 mg/dL
5.ผูปวยที่จัดวามีภาวะ lower risk
ในผูปวยที่มภาวะ lower risk (ผูที่มี 0-1 risk factor) NCEP ไดเพิ่มทางเลือกสําหรับการเริ่ม
ี
การรักษาดวยยาเมื่อมีระดับ LDL cholesterol 160 –189 mg/dL (คําแนะนําเดิมอยูท่ระดับ LDL ี
cholesterol ≥ 190 mg/dL) สวนเปาหมายของการรักษายังคงไมเปลี่ยนแปลงอยูที่ระดับ LDL
cholesterol ที่ < 160 mg/dL
สรุปคําแนะนําในการลดระดับ LDL cholesterol จาก guideline ฉบับเดิมและฉบับปรับ
ปรุงใหมแสดงในตารางที่2
NCEP ยังไดสรุปขนาดยาในกลุม statin ที่สามารถลดระดับ LDL cholesterol ลงได 30 –
40 % ดังแสดงในตารางที่3
ตารางที่1 : Risk factors ตอการเกิด Coronary heart disease
สูบบุหรี่
ความดันโลหิตสูง (systolic blood pressure ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood
pressure ≥ 90 mmHg หรือรับประทานยาลดความดันโลหิต
ระดับ HDL cholesterol < 40 mg/dL
มีประวัติญาติสายตรง (first degree) เปน CHD กอนวัยอันควร (มีญาติเพศชายเปน
CHDกอนอายุ55 ปหรือมีญาติเพศหญิงเปน CHD กอนอายุ 65 ป)
เปนเพศชายอายุ≥ 45 ป
เปนเพศหญิงอายุ ≥55 ป

4. ตารางที่3 : ขนาดยา statin ที่ตองการในการลดระดับ LDL cholesterol ลง 30- 40%
Drug Dose, mg/dL LDL reduction, %
Atorvastatin 10 39
Lovastatin 40 31
Pravastatin 40 34
Simvastatin 20-40 35-41
Fluvastatin 40-80 25-35
Rosuvastatin 5-10 39-45
ตารางที่4 : เปรียบเทียบคําแนะนําโดย NCEP ฉบับที่ปรับปรุงใหมเทียบกับคําแนะนําเดิม (ป2001)
ระดับ LDL cholesterol
Risk category NCEP 2004 NCEP 2001
Lower risk patient
รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥160 mg/dL ≥160 mg/dL
≥190 mg/dL
(เริ่ม) การรักษาดวยยา (160-189mg/dL- ≥190 mg/dL
optional)
เปาหมายของการรักษา <160 mg/dL <160 mg/dL
Moderate risk
รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL
(เริ่ม) การรักษาดวยยา ≥160 mg/dL ≥160 mg/dL
เปาหมายของการรักษา <130 mg/dL <130 mg/dL
Moderately high risk
รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL

5. ≥130 mg/dL(100-
(เริ่ม) การรักษาดวยยา ≥130 mg/dL
129mg/dL-optional)
เปาหมายของการรักษา <130 mg/dL <130 mg/dL
High risk
รักษาดวย therapeutic lifestyle changes ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL
≥100 mg/dL ≥130 mg/dL
(เริ่ม) การรักษาดวยยา (<100mg/dL : drug (100-129: drug
options) options)
<100mg/dL (option
เปาหมายของการรักษา goal:<70mg/dL – <100mg/dl
very high risk )
References
1.Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In
Adult (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ; 285:2486-97
2.Grundy SM, Cleeman JI Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;
110:227-39