1. www.sclerosistemica.info
Sclerosi Sistemica, aspetti
clinici

2. Manuale Merck >
Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo
www.sclerosistemica.info
50. MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO
SCLEROSI SISTEMICA
 Malattia cronica a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, alterazioni
degenerative e anomalie vascolari della cute (sclerodermia), delle strutture articolari e
degli organi interni (particolarmente esofago, tratto gastroenterico, polmone, cuore e
rene).
Sommario:
 Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Esami di laboratorio
Prognosi
Terapia

3. LA SCLEROSI SISTEMICA SI VERIFICA CON UNA FREQUENZA CIRCA 4
www.sclerosistemica.info
VOLTE MAGGIORE NELLE DONNE ED È RELATIVAMENTE RARA NEI
BAMBINI.
LE FORME LOCALIZZATE DI SCLERODERMIA SI MANIFESTANO COME
CHIAZZE CIRCOSCRITTE (MORFEA) O COME SCLEROSI LINEARE DEI
TEGUMENTI E DEI TESSUTI IMMEDIATAMENTE SOTTOSTANTI, SENZA
INTERESSAMENTO SISTEMICO.
LA MALATTIA MISTA DEL TESSUTO CONNETTIVO (MIXED CONNECTIVE
TISSUE DISEASE, MMTC, V. OLTRE) RIUNISCE CARATTERISTICHE DELLA
SCLERODERMIA (P. ES., IL FENOMENO DI RAYNAUD E LA DISFUNZIONE
ESOFAGEA), CON TRATTI CLINICI E SIEROLOGICI DEL LES, DELLA
POLIMIOSITE O DELL'AR. I PAZIENTI CON MMTC HANNO TITOLI
ALTISSIMI DI AC SIERICI CHE REAGISCONO CON LA
RIBONUCLEOPROTEINA NUCLEARE.
Introduzione

4. www.sclerosistemica.info
La Sclerosi sistemica varia per gravità ed evoluzione; le sue
manifestazioni vanno dall'ispessimento cutaneo generalizzato
(sclerosi sistemica con sclerodermia diffusa) che può causare
interessamento viscerale rapidamente progressivo e spesso fatale, a
una forma contraddistinta da interessamento cutaneo ridotto
(spesso limitato al viso e alle dita) e lenta progressione, di solito di
svariati decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completo
di caratteristico coinvolgimento viscerale. La seconda forma viene
chiamata sclerodermia cutanea limitata o sindrome CREST
(Calcinosi, Raynaud's
fenomeno, Esofagite, Sclerodattilia, Teleangectasie).
Esistono inoltre sindromi sovrapposte; p. es., la
sclerodermatomiosite (cute ispessita e debolezza muscolare non
distinguibile dalla polimiosite); MMTC; e una sindrome muscolo-
scheletrica indotta chimicamente dae diagnosi
Sintomi, segni alcuni veleni sistemici.

5. www.sclerosistemica.info
Quest’ultima manifestazione come accaduto nella sindrome da olio
tossico ingerito che si è verificata nella città di Madrid nel 1981 e
che ha colpito circa 20.000 persone.
Una sindrome caratterizzata da mialgia invalidante ed eosinofilia è
stata associata all'ingestione di L-triptofano, sebbene l'esatta
eziologia non sia nota e la tossicità probabilmente era dovuta a un
contaminante.
Le manifestazioni iniziali più frequenti nella sclerosi sistemica sono
il fenomeno di Raynaud e il rigonfiamento insidioso delle parti
distali degli arti, con ispessimento graduale della cute delle dita. La
poliartralgia è anche predominante.
Fra le prime manifestazioni della malattia si annoverano,
occasionalmente, anche disturbi GI (p. es., pirosi gastrica, disfagia)
e respiratori (dispnea).
Sintomi, segni e diagnosi

6. www.sclerosistemica.info
L'ispessimento è simmetrico e può essere limitato alle dita (sclerodattilia) e
ai segmenti distali degli arti superiori o può colpire la maggior parte o tutto
il corpo. Col progredire della malattia la cute diventa tesa, lucida e
iperpigmentata; il viso diventa una maschera; e appaiono teleangectasie
sulle dita della mano, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua.
Si sviluppano calcificazioni sottocutanee (calcinosi
circoscritta), abitualmente sulla punta delle dita (polpastrelli) e sulle
prominenze ossee.
La microscopia capillare del letto ungueale evidenzia anse capillari dilatate
con aree di perdita del letto microvascolare normalmente visibile a quel
livello. La biopsia della cute ispessita dimostra un aumento delle fibre
compatte del collageno dermico, l'assottigliamento dell'epidermide e
l'atrofia delle appendici dermiche. Vi possono essere accumuli di linfociti T
di grandezza variabile nel derma e nel sottocute, che può essere anche
sede di estesa fibrosi.
Cute

7. www.sclerosistemica.info
Rumori di crepitazione si possono sviluppare sulle
articolazioni (particolarmente nel ginocchio), nelle guaine
tendinee (tendiniti) e nelle grandi borse sierose, dovuti alla
deposizione di fibrina sulle superfici sinoviali.
Le contratture in flessione delle dita, dei polsi e dei gomiti
sono dovute alla fibrosi della membrana sinoviale, delle
strutture molli periarticolari e della pelle.
Ulcere trofiche sono frequenti, specialmente sulla punta
delle dita, nelle zone soprastanti le articolazioni delle dita o
sui noduli calcifici.
Apparato muscolo-scheletrico

8. www.sclerosistemica.info
La disfunzione esofagea è il disturbo Gastro Intestinale più
frequente e si manifesta, prima o poi, nella maggior parte dei casi.
La disfagia (manifestata da svariati tipi di sensazioni anormali
durante la deglutizione) è inizialmente causata da alterazione della
motilità esofagea, ma più tardi può essere dovuta a reflusso
gastroesofageo e a formazione secondaria di stenosi.
Sono comuni il riflusso di acido, dovuto all'incontinenza dello
sfintere esofageo inferiore e l'esofagite peptica con possibile
ulcerazione e stenosi.
L'esofago di Barrett si manifesta in 1/3 dei pazienti con
sclerodermia; questi pazienti hanno un aumentato rischio di
complicanze (p. es., stenosi, adenocarcinoma).
Tratto Gastro Intestinale

9. www.sclerosistemica.info
L'ipomotilità del piccolo intestino può essere associata a
malassorbimento dovuto all'eccessivo sviluppo di batteri anaerobi
intestinali.
Si possono avere cisti intestinali (pneumatosi cistoide intestinale)
in seguito a degenerazione della muscularis mucosae e alla
penetrazione d'aria nella sottomucosa della parete intestinale.
Dilatazioni caratteristiche a forma di sacculi possono svilupparsi
nel colon e nell'ileo a causa dell'atrofia della muscolatura liscia di
questi segmenti.
La cirrosi biliare può essere associata con sindrome CREST.
Tratto Gastro Intestinale

10. www.sclerosistemica.info
La fibrosi polmonare causa una precoce alterazione nello scambio dei gas che
conduce a dispnea da sforzo. Possono verificarsi pleuriti e pericarditi.
Il coinvolgimento polmonare generalmente progredisce in modo subdolo, molto
variabile da individuo a individuo.
Si può sviluppare un'ipertensione polmonare a causa della fibrosi interstiziale e
peribronchiale o per l'iperplasia dell'intima delle piccole arterie polmonari;
quest'ultimo reperto è associato alla sindrome CREST.
Le aritmie cardiache, i disturbi di conduzione e altre anomalie dell'ECG sono
frequenti.
ECG ambulatoriali in pazienti con interessamento polmonare o cardiaco,
rivelano battiti ectopici ventricolari nel 67% dei casi; tale reperto è stato
fortemente correlato a morte improvvisa.
L'insufficienza cardiaca può essere in rapporto all'ipertensione polmonare e al
cuore polmonare secondario oppure alla sostituzione fibrosa del muscolo
cardiaco.
Apparato cardiorespiratorio
L'insufficienza cardiaca tende a cronicizzarsi e a rispondere male al
trattamento.

11. www.sclerosistemica.info
Malattie renali gravi possono svilupparsi come conseguenza
dell'iperplasia dell'intima delle arterie interlobulari e arcuate e si
manifestano abitualmente con l'insorgenza improvvisa di
un'ipertensione grave o maligna che, se non trattata, è
rapidamente seguita da insufficienza renale progressiva e
irreversibile, in alcuni mesi letale.
Tuttavia, la moderna aggressiva terapia antiipertensiva ha
ottenuto sopravvivenza S 2 anni per la maggior parte dei
pazienti, sebbene non tutti rispondano a questa terapia e alcuni
vadano incontro a insufficienza renale nonostante il buon
controllo della Pressione Arteriosa sistemica (v. Terapia, oltre).
Apparato renale

12. www.sclerosistemica.info
La sclerosi sistemica conclamata è facilmente diagnosticata su base clinica.
Gli anticorpi non specifici e la tipizzazione HLA sono di grande interesse per
la ricerca.
Il test per il FR è positivo nel 33% dei pazienti affetti da sclerosi sistemica e
gli ANA nel 90%; gli ANA spesso mostrano un pattern antinucleare.
Un Ac che reagisce con la proteina centromerica (Ac anticentromero) è
presente nel siero di un'alta percentuale di pazienti affetti da sindrome
CREST.
L'Ag anti-SCL-70 (topoisomerasi I) è una proteina legante il DNA sensibile
alla nucleasi.
I pazienti con sclerodermia diffusa hanno con maggiori probabilità anticorpi
anti-SCL-70.
Gli anticorpi anti-SCL-70 sono stati associati alla presenza di patologia
vascolare periferica e di fibrosi interstiziale polmonare, ma non hanno valore
predittivo rispetto al coinvolgimento cardiaco, renale o alla sopravvivenza.
L'analisi dei vari aplotipi HLA nella sclerodermia ha evidenziato una
Esami di laboratorio
significativa correlazione solo tra Sclerosi sistemica e l'HLA-DR5 e
un'aumentata frequenza di HLA-DR1 in pazienti con sindrome CREST.

13. www.sclerosistemica.info
Il decorso è variabile e imprevedibile, ma abitualmente lento.
La maggior parte dei pazienti mostra alla fine segni di
interessamento viscerale. La prognosi è infausta se sono presenti
precoci complicanze cardiache, polmonari o renali.
In ogni caso la malattia può rimanere circoscritta e non progredire
per lunghi periodi di tempo, nei pazienti affetti da sindrome CREST;
si sviluppano alla fine sempre altre alterazioni viscerali (p.
es., l'ipertensione polmonare, dovuta all'alterazione vascolare del
polmone, una forma particolare di cirrosi biliare), ma il decorso di
questa forma di Sclerosi sistemica è spesso benigno.
Prognosi

14. www.sclerosistemica.info
Non esistono farmaci capaci di influenzare in modo significativo la storia naturale
della sclerosi sistemica, benché diversi preparati possano essere utilizzati nel
trattamento di sintomi specifici o di patologie d'organo.
I corticosteroidi possono essere utili nei pazienti affetti da una miosite
invalidante, da sinovite o da MMTC. La somministrazione prolungata (>1,5 anni) di
penicillamina (0,5-1 g/die) può portare alla riduzione dell'ispessimento cutaneo e
della quota di nuove complicanze viscerali. Il farmaco è abitualmente iniziato alla
dose di 250 mg/die e aumentato per migliorare la tolleranza a intervalli di vari mesi.
Vari farmaci immunosoppressori, incluso il metotrexato, sono stati utili in saltuari
casi di sclerosi sistemica; uno studio a doppio cieco condotto su 65 pazienti ha
evidenziato che dopo 3 anni di terapia immunosoppressiva con clorambucil non
erano emersi benefici. La nifedipina alla dose di 20 mg tid o come tollerata può
migliorare il fenomeno di Raynaud.
L'esofagite da riflusso migliora con pasti frequenti e piccoli, con gli antiacidi e gli H2
antagonisti (p. es., con la cimetidina 300 mg qid, 30 min prima dei pasti e prima di
coricarsi), con gli inibitori della pompa protonica e facendo dormire il paziente con la
Terapia
testa del letto sollevata.

15. www.sclerosistemica.info
Le stenosi esofagee possono richiedere una dilatazione periodica; si è
avuto successo nella correzione del riflusso gastroesofageo con
interventi di gastroplastica.
La tetraciclina a dosi di 1 g/die PO e/o altri antibiotici a largo spettro
sopprimono l'aumentata proliferazione della flora intestinale e possono
migliorare i sintomi di malassorbimento, causati dalla colonizzazione
batterica delle anse intestinali dilatate.
La fisioterapia può essere utile per conservare il tono muscolare, ma è
inefficace nella prevenzione delle contratture.
Per la patologia renale, i farmaci di scelta sono gli ACE inibitori. Sono stati
usati con un certo successo altri vasodilatatori (p. es., il minoxidil).Tutti
questi farmaci sono efficaci nel controllare l'ipertensione e aiutano a
salvaguardare la funzione renale.
Quando il trattamento non è in grado di prevenire una malattia renale
all'ultimo stadio, Terapia
si può ricorrere a un trapianto e alla dialisi, anche se la
mortalità rimane alta