1. FIEVRE TYPHOIDE
Séminaire Infections systémiques
Tomas Angerth – Michel Strobel
IFMT 2003 - 2005
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
1

2. Global burden of Typhoid fever
• Estimations : 21 millions de cas / 210.000 décès / an
(2000 WHO),
• Mise à jour: revue de la littérature (Bull. OMS, mai 04)
• La très grande majorité des états n’ont pas de syst. de
surveillance spécifique (déclaration) de la FT
• Zone la plus touchée = Asie du SE
• Incidence dans les pays les + touchés = 1 – 6 /1000 hab
• Pic d’incidence chez l’enfant de 1 - 5 ans
• 60 à 90% des FT ne sont pas diagnostiquées (estim) 2
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005

3. Typhoid (Bhan, Lancet 2005)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
3

4. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
4

5. Épidémiologie
• A l’origine infection cosmopolite
• Sévit aujourd’hui principalement dans les PED.
• Les mauvaises conditions sanitaires favorisent
sa propagation.
• 21 millions de cas par ans dans le monde, dont
210 000 décès.
• Principalement enfants et jeunes adultes
(5 à 25 ans)
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5

6. Épidémiologie - incidence
• Importantes variations de l’incidence
estimée selon les régions
• Estimations difficiles car souvent manque
d’accès aux techniques d’hémoculture en
zone d’endémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
6

7. Typhoïde : Incidence p. 100.000
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Afrique du sud
Reste Afrique env.
Total Afrique
Asie Centre et sud
SE Asie
Total Asie
Amer latine /Caraïbe
Océanie
Europe
IFMTAmer Nord
233
35-40
50
622 ( 6 p mille)
110
274 ( 2 p mille)
53
15
3
<1
TA.MS.Semin.inf.System.2005
7

8. Typhoïde et paratyphoide, facteurs de
risque Luby et al., JAMA 2004;291:2547-54.
• Cas de typhoïde dans la maison
• Non lavage des mains (au savon)
• Aliments consommés dans la rue
(street vendors)
• Inondations
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(typh)
(typh)
(paratyph)
(paratyph)
8

9. Typhoïde : distribution par âge
Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
9

10. Zones d’endémies de fièvre typhoïde
http://www.chu-rouen.fr/cap/typhoide.html ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
10

11. Les 5 mal infectieuses les + prévalentes
au Sud du Vietnam (delta du Mékong) sont :
1. F.Typhoide
2. DF/DHF
3. ARI
4. Diarrhée
5. Rage
( PYC Lin, Vo Anh Ho et al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 )
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11

12. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong)
( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 )
• On estime 90% des cas de FT du V proviennent du Sud (17
provinces ≈ 39% de la popul.)
• Région Delta : eau + + , « fish latrines »
• Série de 669 patients : 69% confirmés / hémoculture
(73% des hémocultures faites en district)
• Incidence maximale : basses eaux : fin de la saison sèche –
début de la saison des pluies (mars avril)
• Pas de complications ni de décès / 600 cas
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12

13. Épidémio: exemple Vietnam (delta du Mékong)
( PYC Linet al. Am J Trop Med Hyg.2000; 62:644-8 ) (2)
• FT hautement endémique dans cette région
• Enfants sont concernés:
– 11% cas = E. < 5ans
– incidence max chez e. d’age scolaire (5-15 a)
• Le diagnostic clinique n’est pas facile
• N diagn. cliniques 12 X > à N hémoculture +
• Sensibilité hémoc. = loin de 100% ( 50% ?)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
13

14. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
14

15. Le germe
•
•
•
Salmonella enterica serotype typhi
Bacille Gram -, (fam. Enterobacteriaciae)
Antigène capsulaire Vi
chez les souches les plus virulentes.
• ≠ salmonella non-typhi sur 2 points importants:
– l’homme est le seul réservoir
– l’infection implique toujours une bactériémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
15

16. Salmonella enterica sérotype typhi
Coloration de Gram
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
16

17. Transmission
Oro-fécale
• Indirecte
Ingestion d’eau ou
d’aliments contaminés
• Directe
par malades ou porteurs
sains
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
17

18. Facteurs de risque d’infection
- en zone d’endémie
• Consommation d’aliments préparés hors du
foyer (vente dans la rue)
• Cas de typhoïde chez un proche
• Hygiène insuffisante
• Récent traitement aux antibiotiques
• pH gastrique élevé (ex. usage d’antiacides)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
18

19. Pathogenèse
• Dose infectante: 103 – 106 germes
• Invasion de la muqueuse intestinale de l’intestin grêle
• Translocation vers ganglions mésentériques et cellules
réticulo-endothéliales du foie et de la rate
• Multiplication intracellulaire dans les cellules
phagocytaires du foie et de la rate
• Dissémination dans la circulation
Bactériémie
• Possibilité de persistance dans les plaques de Peyer et
les gglions mésentériques portage prolongé,
récurrences
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
19

20. Tableau clinique
• temps d’incubation: 7 à 14 jours
• au début fièvre modérée et malaise :
céphalées, myalgies, toux sèche, anorexie, nausées
• constipation fréquente chez l’adulte I-compétent
• diarrhée plus fréquente chez enfant et VIH+ !
• après une semaine : fièvre élevée (39º-40)º
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
20

21. IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
21

22. Signes et symptômes (1)
Typiquement patient se présente après 1 semaine avec:
• Fièvre en plateau à 39-40°
• Pouls dissocié (moins chez l’enfant, pas au st tardif)
• Céphalées
• Le tuphos a donné son nom à la maladie : somnolence,
confusion mentale, apathie, indifférence (chez l’enfant
souvent agitation)
• Pas de signe de localisation orientant vers un organe
particulier, sauf sensibilité abdominale
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
22

23. Signes (2)
• Langue saburrale
• Constipation, parfois diarrhée
• Abdomen sensible à la palpation,
gargouillements.
• Hépato-splénomégalie
• Taches rosées abdominales, rares, peu visibles,
mais très en faveur d’une typhoïde
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
23

24. Taches rosées
www.info.gov.hk ©
« taches rosées lenticulaires »,
inconstantes, fugaces, difficile à
voir, notamment sur peau
pigmentée…, s’effacent à la
vitropression
© Flash 13 1998-2004
Mooroona Medical Center, Australia
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
24

25. Formes sévères
•
•
•
•
•
•
Concernent 10-15% des FT
Pas d’emblée mais après 10-15j ou plus
Dominées par encephalopathie et complications
digestives
mortalité élevée : 10-50% selon âge & qualité prise
en charge
Pour mémoire : mortalité globle de FT < 1%
Fact. de risque de f grave :
• durée avant mise en route AB , et type d’AB
• taille d’inoculum, anti-acides
IFMT• Vacciné TA.MS.Semin.inf.System.2005
/ non v.
SIDA
H A
25

26. Paratyphoide (A et B)
• S paratyphi A et S paratyphi B
• Maladies similaires à F Typhoide
–
–
–
–
–
incidence moindre (environ 50% de celle de FT)
Asie surtout
inoculum requis + haut
incubation + courte
sévérité moindre
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
26

27. Complications (fréquence en %)
1. Hémorragie digestive :
massive
10-20% rarement
2. Perforation intestinale :
32%)
1–3 % ; grave (mort 10–
3. Encéphalopathie :
3 – 10% (mortalité 10-30%)
confusion, insomnie, délire, agitation,
• CIVD
convulsions
• Myocardite
•
4. Autres :
IFMT• Méningite
TA.MS.Semin.inf.System.2005
• encéphalo-myélite
Pneumonie
27

28. Examens para cliniques
• GB normaux ou diminués avec neutropénie
• Hb normale ou légèrement diminuée
• Thrombopénie modérée
• Enzymes hépatiques souvent légèrement
augmentées (2 à 3 fois la normale).
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
28

29. Diagnostic clinique
• Difficile car signes / sympt. sont non spécifiques
– algorithmes clinique développés mais jamais validés.
• En zone d’endémie soupçonner la FT en cas de :
– fièvre non expliquée >1 semaine
– frottis/GE nég
– fièvre en plateau
– pouls dissocié
– sensibilité abdominale
– NFS normale à subnormale
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
29

30. Diagnostic différentiel
5 fièvres sans signe de
localisation (Asie SE)
•
•
•
•
•
F typhoïde
Paludisme
Rickettsioses
Leptospirose
Dengue
Autres (Liste non-exhaustive !)
•
•
•
•
•
•
•
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
Shighellose
Méningite/encéphalite
Endocardite
Brucellose
Grippe
MNI
30
TB

31. Typhoide: diagnostic par tests
rapides
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
31

32. Diagnostic par hémoculture
Hémoculture
• Méthode de référence
diagnostic de certitude
• 60-80% des cas hémoculture + durant la 1ère semaine
• Sensibilité diminuée par :
– prise d’antibiotique antécédente
– prélèvement tardif après 1 semaine
– volume de sang prélevé cultivé trop faible (<15 ml)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
32

33. Diagnostic sérologique - test de Widal
• AC agglutinant antigènes O et H de S typhi
– anti-O : apparaissent à 1 sem., persisitent 2-3 mois
– anti-H : + tardifs, persister très longtemps
• Avantages:
– + rapide et - coûteux que l’hémoculture
– complément diagnostique en cas d’hémoc. nég.
• Désavantages:
– sensibilité et spécificité souvent faibles (ordre ≈50%)
– sans intérêt pendant la 1ère semaine de maladie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
33

34. Diagnostic - coproculture
• positive dans env 30%
à répéter (émission intermittente de S typhi)
• valeur diagnostic faible p. l’infection aiguë
• utile pour détection de porteurs chroniques
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
34

35. Traitement
•
•
•
•
•
•
Antibiotiques toujours
généralement voie orale
de nombreux AB sont actifs
fluroquinolones (FQ) sont devenus le 1er choix
formes sévères : voie IV + dexamethasone
au besoin:
– fluides et électrolytes IV, sang
– traitement chirurgical des complications
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
35

36. Traitement – choix
antibiotique
– FQ orale, même● Cas non! compliqué
chez l’enfant !
(en pays en développt ratio bénéfice / risque avantageux)
– alternatives : chloramphenicol, bactrim, ac nalidixique, ampi
• Typhoïde sévère ou avec complications:
– initialement, FQ ou Chloramphénicol ou ceftriaxone IV
– puis relais oral
– Dexamethasone 3 mg/kg/j en 3 doses les 2-3 premiers jours
(1 étude comparative : mortalité 10 avec dexa vs 50% /sans dexa)
– Durée minimale 10 jours FQ ou ceftriaxone
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
36

37. Efficacité des AB (formes non
compliquées)
ANTIBIOT. Durée %Cur Afébrile %Rechute
AB
e
en
(jours)
Cipro & FQ 7j
98
3.9
1.2
%Portage
prolongé
1.8
Chlphenicol
Bactrim
14j
95
5.4
5.6
5.9
14j
90
6
1.7
3.5
Ampi
14j
92
6
2.2
4.1
Ceftriaxon
e
7-10
91 IFMT6.1
5.3
TA.MS.Semin.inf.System.2005
1.2
37

38. Typhoid treatment options
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
38

39. Traitement – Résistance aux AB
Un problème majeur et émergent
• MDR S typhi = R à ampi, bactrim, chloramphenicol
apparu dans années 80-90 ( transfert de plasmide ou
dissémination clonale de souches R)
•
R à quinolones : ac nalidixique et FQ
apparu dans années 95-2000
vient compliquer le problème
•
IFMT2 Alternatives : a) C3G (ceftriaxone), b) Azythromycine
TA.MS.Semin.inf.System.2005
39

40. Multirésistance : ex Bangladesh
2000-2002
Antibiotique
% Résistance
Ampi
55.1
Cotromoxazole
57.1
Chloramphenicol
57.1
Ciprofloxacine
0.0
Ceftriaxone
0.0
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
40

41. Réduction de la sensibilité aux FQ
•
Efficacité clinique des FQ réduite
• Aujourd’hui c’est un problème majeur en Asie
• La résistance aux FQ est déterminée par mutation du gène
gyrA, ce qui n’est cependant pas décrit chez S typhi
• Ici autre mécanisme opère une simple ↘ de sensibilité
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
41

42. Zones d’endémie et résistances
Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28 ©
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
42

43. Typhoïde : ulcérations
de la muqueuse, niveau l’iléon terminal
www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html ©
•
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
43

44. Récurrence après traitement
(rechutes)
•
•
•
•
•
•
Chez 5-10% des cas
D’autant plus fréquente que le TT AB a été court
Même avec traitement antibiotique adéquat (FQ)
2-3 semaines après défervescence
2è atteinte moins sévère que la 1ère
Atteinte / la même souche ce n’est pas une
réinfection !
•
on peut retraiter avec le même antibiotique
IFMTInformer le patient du risque de récurrence!
TA.MS.Semin.inf.System.2005
44

45. Portage prolongé (syn. portage chronique)
(> 3 mois de S typhi dans les selles)
≥10% des patients convalescents traités
Excrètent des germes (selles, urines) > 3 mois.
Incidence épidémiologique (cuisine de rue)
Chez 25% de ces porteurs : pas d’antécédents connus
de typhoïde clinique
• Facteurs de risque
•
•
•
•
– lithiase biliaire/urinaire
– schistosomiase concomitante
– grand âge
– sexe féminin
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
45

46. Immunité post infectieuse
• Partielle (récurrence/réinfection)
• Immunité cellulaire - déterminante pour le
contrôle de l’infection
• Immunité humorale - semble moins importante
• IgG et IgA sécrétoires spécifiques dans la
muqueuse intestinale - rôle protecteur?
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
46

47. Vaccins
1. Vivant atténué oral TY21
–
–
–
–
Pour adultes et enfants >6 ans
3 doses initiales, puis rappel tous les 5 ans
Contra indiqué chez le sujet immunodéprimé
Efficacité : 42 – 78% (grandes variations selon les études)
2. Vaccin parentéral Vi (injectable) (typhim Vi ®)
– Pour adultes et enfants > 2 ans.
– Une dose initiale en IM, rappel tous les 2 ans.
– Efficacité : autour de 70 % à 1 - 2 ans après l’injection
3. Vaccin Vi conjugué injectable (Vietnam)
IFMT– Enfant de 2-5 ans
TA.MS.Semin.inf.System.2005
– Efficacité 91% à 2 ans candidat à être ajouté au PEV
47

48. Typhoid vaccines (réf Bhan Lancet 2005
©)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
48

49. Prevention : comme toutes les maladies
à transmissioàn hydrique
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
49

50. Contrôle épidémiologique
1. Hygiène et sanitation : à améliorer
2. Vaccination en situation d’épidémie
à considérer en supplément des mesures sanitaires
3. Vaccination scolaire systématique
à considérer dans certaines régions de forte endémie
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
50

51. Contrôle épidémiologique (2)
4. Résistance & multirésistantes
à monitorer
adapter les traitement en conséquence
difficultés & coûts de traitement accrus
5. Vaccination générale en zone d’endémie
à l’étude ; coûts ?
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
51

52. CONCLUSIONS – A RETENIR (1)
1. Salmonella typhi est une infection systémique
avec bactériémie
2. Le diagnostic clinique est difficile
3. Penser à la fièvre typhoïde en cas de fièvre
inexpliquée > 1 semaine
4. La mortalité globale est faible <2%
celle des formes compliquées est haute ≈ 1050%
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
52

53. CONCLUSIONS – A RETENIR (2)
5. Diagnostic :
Hémoculture = méth. de référence - diagnostic de
certitude
Sérologie : sensibilité et spécificité faibles
Coproculture sans intérêt (sauf porteurs
chroniques)
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
53

54. CONCLUSIONS – A RETENIR (3)
6. Principales complications :
hémorragie intestinale
perforation intestinale
encéphalopathie typhique
7. Deux aspects particuliers :
portage prolongé ou chronique
récurrence de l’infection informer le patient
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
54

55. CONCLUSIONS – A RETENIR (4)
8. Traitement :
1. fluoroquinolones (FQ) orales sont le 1er choix,
même chez l’enfant, durée 5-7j
2. Problème émergent : la multirésistance de S typhi
3. Les formes graves nécessitent voie IV et
dexamethasone
4. le traitement des complications est spécifique
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
55

56. Références
•
•
•
•
•
•
•
Parry et al, New Engl J Medicine, 2002; 347:22-28
Bhan MK, The Lancet 2005,366:749-62
Manson’s Tropical Diseases, 21st ed, London, 2003*
Crump JA et al. Bull WHO 2004;82:346-53
www.info.gov.hk/dh/diseases/ CD/Typhoid.htm
www.thieme.de/endoscopy/ 05_00/ifoc_03.html
www.ianr.unl.edu/pubs/ water/nf505.htm
IFMTTA.MS.Semin.inf.System.2005
56