La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico que incluye infecciones del tracto genital superior femenino causadas principalmente por gérmenes de transmisión sexual. Los síntomas van desde asintomáticos hasta un cuadro de dolor pélvico agudo, y el diagnóstico se basa en criterios clínicos e investigaciones complementarias. El tratamiento consiste en antibióticos que cubran a Chlamydia y gonococo, pudiendo requerir hospitalización, y quirúrg

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2. ENFERMEDADPÉLVICAINFLAMATORIA(EPI).
DEFINICIÓN
Seentiendepor EPI síndromeclínico queengloba a las infecciones del tracto genital superior
femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, peritonitis pélvica, parametritis y
absceso tuboovárico(ATO). Lasalpingitis es el procesomásfrecuenteya veces seutiliza como
término sinónimo de EPI. Son causadas generalmente por gérmenes de transmisión sexual y
porlotantosudiseminaciónesascendente.
La mayoría son diagnosticadas en mujeres nulíparas entre los 15-24 años, y siempre hay que
tenerla presente en el diagnóstico diferencial de toda mujer en edad fértil que acude a
urgencias con dolor pélvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecológico más frecuente,
según algunas series. Sin embargo, puede ser “silente” –o poco sintomática- sobre todo
cuando son causadaspor chlamydia, deestas pacientes, enun 50%se producedaño tubárico
irreversiblequeoriginainfertilidad.
Para evitar sus consecuencias, es importante el diagnóstico precoz de la EPI ysu tratamiento
adecuado, tanto por las complicaciones en la faseaguda como porlas secuelas. Dentro delas
primeras, la másgravees la peritonitis pélvica siendo enocasiones necesaria lahisterectomía.
Las secuelas del proceso agudo y una EPI crónica son infecciones recurrentes, dolor pélvico
crónico, adherencias, infertilidad ymayor incidencia de embarazos ectópicos. Estas pacientes
soncandidatasaunaumentodeintervencionesquirúrgicasposteriores.
ETIOPATOGENIA
La EPI es una infección polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patógenos más
importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislándose en más del 50%
delos cultivos positivos del tracto genital superior yasociándosefrecuentementeEscherichia
coli, Mycoplasma, Estreptococos, Estafilococos, GardnerellavaginalisyBacteroidessp.
Esfundamental,portanto, conocerlaetiología, paralaeleccióndeuntratamientoantibiótico.
El mecanismo de producción más frecuentees la infección ascendentedesde vagina y cérvix,
parece estar implicada una alteración en los mecanismos barrera de defensa (alteración del
mococervical) favoreciendoelascensodeotrospatógenos. Laformadecontagiomáshabitual
es la transmisión sexual. Otro mecanismo de transmisión es la diseminación de un foco
infeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminación hematógena de focos
distantes(tuberculosis)
LapresenciadeunD.I.U. parecefavorecerlainfecciónmásqueserlacausadeella.

3. La infección provoca una reacción inflamatoria intensa con alteración en la superficie de la
mucosatubárica, quesueleser menoren los casos porChlamydiaTrachomatis. Estoúltimo es
la causa responsabledequelaclínica seamuchomás insidiosa, sediagnostiquen menos casos
ylassecuelasseanmásfrecuentescomoinfertilidadoembarazoectópico.
EnelprocesoinflamatoriomásextremonosencontramosanteunATO(AbscesoTuboovárico).
FACTORESDERIESGO
ExisteunaclararelaciónentreEPI yETS. Losmétodosdebarreraylosanticonceptivosorales
(por la modificación que provocan en el moco cervical) protegen de la presencia de nuevos
casosdeEPI.
Dela misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres
vecesmayordepadecerEPI queelrestodemujeres.
El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la inserción
delmismoyenaquelloscasosquesedemostraronnoserproducidosporN. gonorrhoeaeoC.
Trachomatis.
EnaquellasmujeresquehanpresentadoepisodiosrecurrentesdeEPI hayquetenerencuenta
la persistencia de los factores deriesgo, el no tratamiento dela pareja, siendo excepcional la
reactivacióndeinfeccionesprevias.
Tabla1:FactoresderiesgodeEPI
EpisodiospreviosdeEPI
Múltiplesparejassexuales(2enelúltimomes)
InfeccionesporN.gonorrhoeaeoC. trachomatis
DIUreciente(RR:2-9)
Aborto.
Adolescentesexualmenteactiva
DuchasVaginales.
La EPI es infrecuente en ausencia de menstruación –embarazo, menopausia –pero ello no la
excluye. En lo opuesto, la menstruación favorece su diseminación, por la ausencia de una
barreraprotectorayporquelasangreenunbuencaldodecultivo.
Finamente, no debe olvidarse que cualquier instrumentación en el útero puede causarla, de
manera que es importantela antibioticoterapia durantelos mismos, sobre todo en pacientes
conotrosfactoresderiesgo.

4. DIAGNÓSTICO
PRESENTACIÓNCLÍNICA.
Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, desde prácticamente
asintomáticohastacuadrosdeabdomen agudo. Es usualquelos pródromos sepresentendías
despuésdelamenstruación, conmalestarvespertino, febrícula,anorexiayleucorreafétida.
Elcuadroclínicoestáconsignadoenlasiguientetríada:
 Doloralapalpacióndehemiabdomeninferior, alamovilizacióncervicalyalapalpaciónde
losanexos.
 Fiebremayorde38ºC.
 Masa anexial unilateral. El hecho dequeel dolorsea predominantementeunilateral, sobre
todocon unatumoraciónenelmismosugiereabscesotubo-ovárico.
Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho
acompañadodeictericia(síndromedeFitz-Hugh-Curtis).
Ante una mujer postmenopáusica con EPI hay que descartar la existencia de un proceso
malignodeltractodigestivo.
PARACLÍNICOS.
Leucocitosis:>10000leucocitos/ml.
AumentodeVSG, ydelaPCR. Unvalor mayoroiguala 40mmen laVSGjuntoconunaPCR
de60mg/lorientanacategorizarlaseveridaddelcuadroyadefinirsumanejohospitalario.
•CultivoytincióndeGramdesecrecionesvaginales, quesería convenienterealizar tambiénal
compañero, desecrecionesuretrales.
• Ecografía (transvaginal, abdominal): es útil en el diagnóstico de EPI, y permite la
confirmación de ATO. La imagen característica es la de trompas dilatadas con paredes
engrosadas, ymúltiples tabicaciones en el casodel absceso. Con el estudio Dopplersedetecta
descensoenlasresistenciasvascularesenlainfecciónaguda.
•Testdeembarazo:encasodequeesteseapositivomodificalaactitud.
•Laparoscopia: Es la prueba principal en el diagnósticodela EPI. Porsi misma, es muchomás
sensibleyespecíficaqueloscriteriosclínicosaislados, peroescruentaycostosa. Yaúnasífalla
en hasta el 20%de los casos. Como primer paso diagnóstico es discutible pero sin duda está
indicadatras 48horas sin respuesta a laantibioterapiacon el objeto deconfirmardiagnóstico,
tomarcultivosyrealizar tratamientosiprecisara.
• Otras pruebas diagnósticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en
urgencias.
•EsnecesariorealizardeterminacionesparaotrasETS, VIH, hepatitis.

5. Tabla2:CriteriosdeHagerparael diagnósticodeEPI
Criteriosmayores Criteriosmenores
Historia o presencia de dolor en
hemiabdomeninferior
Temperatura>38ºC
Dolor a la movilización cervical en la
exploración
Leucocitos>10500
Doloranexialenlaexploraciónabdominal VSGelevada
Historia de actividad sexual en los últimos
meses.
GRAMdeexudado intracervical demostrando
diplococos intracelulares sugestivos de
gonococo, cultivo + para N. Gonorrhoeae o
cultivo +uobservaciónal examendirecto por
IFDdeC. Trachomatis.
Ecografíanosugestivadeotrapatología
El diagnóstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2;
siendonecesario, lapresenciadetodosloscriteriosmayoresyal menosunodelosmenores.
Tabla3:Diagnósticodiferencial delaEPI
Cuadrosgastrointestinales -Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis,
colecistitis
Cuadrosurológicos -Pielonefritis, Litiasis.
Cuadrosginecológicos -Embarazoectópico, abortoséptico,
Torsión o Ruptura de un Quiste ovárico,
Endometriosis.
CuadrosPulmonares. NeumoníaBasal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infección actual, disminuir la
sintomatología y preservar en lo posible la función tubárica, disminuyendo el número de
secuelas.
Lahospitalizaciónsedecidiráenfuncióndeunaseriedecriterios:
•Embarazo

6. •Primer episodiodeEPI (especialmenteenmujerjoven, nulípara)
•ExistenciadeDIU
•Fracasodeltratamientoambulatorioodudasdecumplimientodelmismo
•Abscesotuboovárico
•Pacienteadolescente
•Dudasdediagnóstico(apendicitis, diverticulitis)
•Inmunosupresión(sobretodoVIHpositivas)
•Fiebreelevada, náuseasovómitosnocontrolables
Eltratamientomédicosebasaenlaasociacióndeantibióticossegúnpautasestablecidasporel
CDC o la Organización Mundial de la Salud. Las asociaciones de antibiótico han de cubrir al
gonococo (cefalosporinas de 3ª generación) y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para
cubriranaerobiosseutilizaránclindamicinaometronidazol.
ElmanejoqueseproponeenlaESEClínicaMaternidadRafaelCalvo, eselsiguiente:
Tratamientoambulatorio:
 Definiratendiendoloscriterioscitados, siexisteoportunidaddemanejoambulatorio.
 Ceftriaxona250mg/IM, (dosisúnica)másdoxiciclina100mgVOcada12hpor14días;
 Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejoría clínica se decidirá su
hospitalización.
Tratamientohospitalario:
 Clindamicina900mgIVcada8horasmásgentamicina1ªdosisa2mg/kgIVoIM ydespués
1,5mg/kg/cada8horas. Estaúltimasepuedeadministrarendosisúnicadiaria.
 Semantendráestetratamientohasta48horasposterioresalamejoríaclínica.
 Sepasa a doxiciclina 100mg 100 mg VOcada 12h por14días. En caso deno tolerancia a
las tetraciclinas se utilizará eritromicina 500 mg/6h 14 días. Como régimen alternativo, la
Clindamicina300mgcada6horas, todashasta14días.
La asociación de clindamicina o metronidazol es de elección en los casos de absceso
tuboovárico yen los relacionados con DIU. En estos últimos serealizará la extracción del DIU
trasiniciarel tratamientoantibióticoyseobtendráncultivosdelmismo.

7. TratamientoQuirúrgico:
Gracias a los nuevos esquemas de antibióticos, el manejo quirúrgico debe ser conservador,
preservandolafertilidadylafunciónovárica.
IndicacionesdeManejoquirúrgico.
 ShockSéptico.
 AbdomenAgudo.
 Masastumoralesmayoresa8cm.
 RupturaoFisuradelAbsceso.
 Incrementoeneltamañodelasmasasanexiales.
 Persistenciaoaumentodelaleucocitosis.
 Sitras 48hdetratamientohospitalarionoexistemejoríaclínicaevidente.
La decisión de la extensión de la cirugía dependerá en principio de la severidad del cuadro y
del compromiso de los órganos genitales que se encuentren en el momento mismo de la
cirugía, relacionado con la paridad y el presente reproductivo de la paciente. Si la vida de la
pacientecorreriesgo, estápor encimadesufunciónreproductivaylacirugía debeserradical,
realizandounahisterectomíaconsalpingooforectomíabilateral.
Si las condiciones generales de la paciente lo permiten, y no hay mayores compromisos
tubáricos se tratará de preservar la función reproductiva. Si esto no es posible por el daño
existente en las trompas se debe entonces tratar de preservar la función endocrina
conservandolosovarios.
En los casosdeATO, queson lamayoría, recomendamos el manejomédicoconservadorinicial
- siempre y cuando se cumplan los criterios mencionados anteriormente - . Pero cuando hay
signosdeprerupturaladecisióndeintervenirdebeadelantarsesinvacilaciones. Larupturade
unabscesoconstituyeunaemergencia; serequieredeunacirugíainmediata, yenestecuadro
la mortalidad llegaa ser hasta deun 10%, porlaperitonitis yla sepsis sistémica asociada. Hoy
endíalapresentacióndeestecuadrodebeocurrir porlademoraenla consultadelpacientey
no porlatardanzaenladecisióndelmanejoquirúrgico.
ESECLÍNICAMATERNIDADRAFAELCALVOC.
Elaboradopor:
Dr. GuillermoVergara
Revisadopor:
ComitéTécnico-
Aprobadopor:
Dr. Willis Simancas

8. Sagbini Científico Mendoza.
GerenteESE.
Octubre2009 Noviembre2009 Diciembre2009