1. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES LABORALES CURSO Facilitador: Héctor Alpino ("Métodos Árbol de Causas") ¿Cómo Sucedió? ¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO? ¿QUÉ FUE NECESARIO PARA QUE SE PRODUZCA ESE ÚLTIMO HECHO? ¿FUE NECESARIO ALGÚN OTRO HECHO MÁS? A.S.T, C.A.

4. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Investigación de accidentes laborales

5. ¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina? Objetivo Específicos del Curso Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Es una organización dentro de la cual los elementos que la componen son hombres y máquinas que trabajan juntos para alcanzar un objetivo común y que se encuentran ligados entre ellos mediante una red de comunicaciones (Kennedy, 1962)

6. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Un puesto de trabajo está constituido por una persona que trabaja y una máquina. Por ejemplo un tornero y el torno constituyen un sistema.

7. En una empresa, un equipo de trabajo está formado por varios puestos de trabajo (sistemas) ¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina? Investigación de accidentes laborales en estos sistemas no sólo existen relaciones hombre-máquina, sino que las relaciones se establecen inter-trabajadores, inter-máquinas.

8. Una empresa constituye un sistema global que integra todas las relaciones inter-máquinas, inter-personas, inter-personas-máquinas para asegurar el objetivo último que es la producción de bienes o servicios. ¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina? Investigación de accidentes laborales

9. Con esta perspectiva, definimos el accidente como “una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema que está vinculada con la integridad corporal del elemento humano y del sistema”. ¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina? Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

10. ¿Propósito de la investigación de los accidentes laborales? Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. La investigación de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de trabajo, y permite obtener a la empresa una información valiosísima para evitar accidentes posteriores.

11. En ningún caso ésta investigación servirá para buscar culpables sino soluciones. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

12. “ Técnica utilizada para el análisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos, determinar como sucedió e implantar las medidas correctoras para eliminar las causas y evitar su repetición o accidentes similares”. La Investigación de Accidentes, desde el punto de vista de la prevención, se define como: Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

13. ¿QUÉ ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR? Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

15. ¿Qué Accidentes se deben Investigar ......y Usted que piensa ¿Qué Accidentes se deben Investigar? TODOS Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

17. ¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales? Todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior, o la muerte, resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasión del trabajo. El artículo 69, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. ¿Qué es un Accidente de Trabajo Según La Ley?

19. ¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales? Accidentes de Trabajo desde el Punto de vista Preventivo DEFINICIÓN Es todo aquel suceso imprevisto no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y que genera lesiones personales, daños materiales, daños al ambiente y a terceros. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. “ una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema que está vinculada con la integridad corporal del elemento humano y del sistema”.

20. ¿Qué es un Incidente de Trabajo? ¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales? Un evento no deseado, no planeado, que casi causa lesiones, enfermedades, o daños a la propiedad. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. 641 Exposiciones 600 30 10 1 Incidentes que no presentan lesiones, ni daños visibles Accidentes con daño a la propiedad Lesiones leves Lesión seria o incapacitante F rank Bird (1969)

21. Investigación de Incidentes laborales? La investigación de los incidentes nos deben servir también para conocer e identificar situaciones de riesgo que por algún motivo no han originado ninguna lesión a los trabajadores, pero que existen. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. ¡¡¡POR POQUITO!!! ¡¡¡CUIDADO!!!

23. Los Accidentes laborales? Consecuencias de los Accidentes Laborales EN RESUMEN Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. ECONÓMICAS HUMANAS SOCIALES FÍSICAS PSÍQUICAS

25. Los Accidentes laborales? Consecuencias para la empresa Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

26. Los Accidentes laborales? Causas Básicas (raíces) Factores personales Factores de trabajo Falta de control gerencial Causas Inmediatas Actos y condiciones inseguras Consecuencias Evento Incidente Consecuencias Accidentes Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Frank Bird MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

29. Existen otras causas que se corresponden fundamentalmente con fallas en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y son denominadas Causas Básicas Los Accidentes laborales? Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Las Causas Básicas son las que subyacen a las inmediatas; son las razones que dan explicación de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a los accidentes de trabajo.

32. Los Accidentes laborales? Defectos del Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales (SGPRL) Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. 1.- 2.- 3.- Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado Normas del sistema insuficientes o inadecuadas Incumplimiento de algún aspecto del sistema

33. Accidentes laborales? METODOLOGÍA PARA INVESTIGACIÓN Toda investigación persigue conocer lo más fielmente posible las condiciones de riesgos que dieron lugar a la ocurrencia de una falla o accidente, con el fin de reconocer cada uno de los factores que intervinieron en las diferentes circunstancias para concretar el evento. Investigación de accidentes laborales

34. ANTECEDENTES Análisis de Causa Raíz

35. El Análisis Causa Raíz se podría definir como una herramienta sistemática y estructurada de resolución de problemas que brinda soluciones mediante la conformación de un Grupo de Análisis. Es una herramienta de mejora continua porque permite, a través de la medición de los procesos actuales de la Empresa, corregir problemas y, por consiguiente, evitar que se repitan en el futuro. Metodología para Investigación

36. Investigación de accidentes laborales El Análisis Causa Raíz basado en la metodología Proact ( método de análisis de problemas y toma de decisiones), es un enfoque estructurado, desarrollado por Reliability Center Inc para aumentar la Confiabilidad al eliminar de su operación errores concurrentes y sus consecuencias, bien sean operacionales, ambientales y humanas, creando así una base sustentable para la mejora continua y aprovechamiento de los recursos desde un punto de vista Integral, es decir Financiero, Seguridad, Higiene y Ambiente. Metodología para Investigación

37. El análisis de Causa Raíz (RCA), es un proceso de deducciones lógicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento indeseable o causa raíz. Análisis de Causa Raíz Investigación de accidentes laborales

39. Investigación de accidentes laborales Análisis de Causa Raíz FMEA- FMECA Se diseña para asistir al ingeniero para mejorar la calidad y la confiabilidad del diseño ANÁLISIS RELACIONES CAUSA-EFECTO Mediante una lluvia de ideas (sugerencias) y teniendo en cuenta las categorías encontradas, identifica las causas del problema. ÁRBOLES DE FALLA (FAULT TREE ANALISYS – FTA-) Fue diseñado para determinar la confiabilidad de los equipos de producción y puede predecir cuándo y dónde ocurrirá una falla.

40. Plantea una actitud cuestionadora, no aceptando tan solo la primera respuesta dada. Cuestionar cada identificada preguntándose porqué?, porqué?, porqué?.......cinco veces por lo menos.......hasta que todos los participantes concuerden en que han llegado a la causa raíz. LOS 5 PORQUÉS???? Investigación de accidentes laborales Análisis de Causa Raíz

41. Investigación de accidentes laborales Análisis de Causa Raíz RESUMEN Es una metodología disciplinada que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.

42. MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS Investigación de accidentes laborales INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORAL

43. Investigación de accidentes laborales El método "árbol de causas“ es un valioso instrumento de trabajo para llevar acciones de prevención y para involucrar a los trabajadores de cada empresa en la difícil tarea de buscar las causas de los accidentes y no los culpables. Árbol de Causas, es un método de análisis que parte del accidente realmente ocurrido y utiliza la logica de razonamiento que sigue un camino retrospectivo en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocados. ÁRBOL DE CAUSAS

44. Investigación de accidentes laborales La fiabilidad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin fallas y sin errores. La seguridad caracteriza un sistema según su capacidad de funcionar sin accidente. FIABILIDAD Y SEGURIDAD Se suelen asimilar y no son la misma cosa ÁRBOL DE CAUSAS

45. Investigación de accidentes laborales La seguridad caracteriza a un sistema según sea su capacidad de funcionar sin accidente. Un sistema perfectamente fiable minimiza los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin accidente no siempre es fiable, ya que pueden producirse incidentes en él y existen incidentes que no conducen a accidentes. FIABILIDAD Y SEGURIDAD ÁRBOL DE CAUSAS

47. Método Árbol de Causas ¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO? Investigación de accidentes laborales En la década 1960 – 70, la Comunidad Europea del Carbón y del Acero. Integrados por Alemania, Bélgica, Francia, Luxemburgo y países bajos. Desarrollan un programa sobre Factores Humanos, a fin de estudiar las actitudes y comportamientos, para verificar su incidencias en los accidentes. Lográndose determinar los factores que intervienen en el origen de los accidentes.

52. Debemos aclarar conceptos fundamentales ¿QUE ES UN HECHO? ¿QUE ES UNA INTERPRETACIÓN ? ¿QUE ES UN JUICIO DE VALOR ? Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

53. UN HECHO Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Son datos objetivos, describen una situación, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie lo puede discutir porque son reales.

54. ¿QUE ES UNA INTERPRETACIÓN ? informaciones justificativas o explicativas de un suceso basadas en normativas no corroboradas. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

55. Juicio de valor, evalúa con un calificativo, es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

56. conceptos fundamentales Ejemplos Según Reportes del 2006 del Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel) de Oriente indican que las empresas petroleras en Anzoátegui ocupan el segundo lugar en accidentes en la entidad, con 1.041 casos registrados. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. UN HECHO UNA INTERPRETACIÓN UN JUICIO DE VALOR

57. conceptos fundamentales Ejemplo 2 La tasa de accidentes mortales en Venezuela es injusta. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. UN HECHO UNA INTERPRETACIÓN UN JUICIO DE VALOR

58. Ejemplo 3 La tasa anual de accidentes mortales en Venezuela aumentó Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. UN HECHO UNA INTERPRETACIÓN UN JUICIO DE VALOR

60. Investigación de accidentes laborales CUESTIONARIO PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN Código accidente: Fecha: Técnico que investiga el accidente: 1. Datos de la empresa A.S.T, c.a. Propio GUÍA DE OBSERVACIÓN A.S.T, C.A. Nombre de la empresa: Actividad económica. Dirección Ciudad Estado Teléfono Fax

62. GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales 3. Informe Asistencial Presentó Lesión: Si No Grado de Lesión: Leve Muy grave Grave Muerte Tipo de asistencia: Primeros auxilios Otros Hospital Causó reposo: Si No Días de reposo: Naturaleza de la lesión: Abrasión Amputación Quemadura química Conmoción cerebral Contusión Cortadura Dermatitis Fractura Dislocación Torcedura Electrocución Partículas externa en los ojos Pérdida de la audición Quemadura térmica Golpe de calor Hernia Envenenamiento Irritación Punzo penetrante Otros: Parte (s) del Cuerpo lesionada: A.S.T, C.A.

63. 4. TAREA . Actividad que realizaba la persona accidentada en el momento del accidente. 1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces durante el desarrollo normal del trabajo) ? Sí No 4.1.¿Se realizaba la tarea de la forma habitual ( de la misma manera con la que se venía realizando normalmente )? Sí No 4.2. Desarrollando la tarea de la forma habitual ¿era posible que ocurriera el accidente? Sí No 4.3.¿Por qué la persona accidentada realizaba la tarea de forma no habitual? No era posible realizarla de la forma habitual. Desconocía la forma habitual de realizar la tarea. Había recibido instrucciones de realizarla de esta manera. Otros. 4.5.¿La tarea que desarrollaba en el momento del accidente era propia de su puesto de trabajo? Sí No 4.6 ¿Con qué frecuencia había desarrollado durante su vida laboral esta misma tarea? Era la primera vez De manera esporádica Frecuentemente 4.7.¿Había recibido en la empresa instrucciones sobre cómo realizar la tarea? Si No 4.8.¿Qué tipo de instrucciones? Escritas Verbales Ambas 4.9. ¿De quién recibió las instrucciones? Del empresario Del encargado Del compañeros 4.10.¿Estaba realizando la tarea de acuerdo con esas instrucciones? Sí No GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales 4.11. ¿La tarea se realiza habitualmente con algún tipo de equipo de protección personal? Sí No 4.12. ¿La persona accidentada utilizaba estos equipos en el momento del accidente? Sí No 4.13. ¿Hubiera evitado el accidente la utilización de algún otro equipo de protección personal? Sí No De ser si Indicar cuál / cuáles

64. GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. 5.LUGAR Espacio físico en el que sucedió el accidente. 5.1. ¿La tarea se realizaba en el lugar habitual?. Sí No 5.2. Desarrollando la tarea en el lugar habitual ¿era posible que ocurriera el accidente? Sí No 5.3. ¿Por qué la persona accidentada no realizaba la tarea en el lugar habitual? No era posible realizarla en el lugar habitual. Desconocía el lugar habitual. Había recibido instrucciones de realizarla en un lugar no habitual. Otros.. 6. ¿Existe Relación Entre El Accidente Ocurrido Y Alguna De Las Circunstancias Siguientes? Aberturas y huecos desprotegidos. Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas. Dificultad en el acceso al puesto de trabajo. Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo. Escaleras en mal estado Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.) Vías de evacuación insuficientes o no practicables. Falta de orden y limpieza. Otros..

65. GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales 7. TIEMPO Momento en el que sucede el accidente. A.S.T, C.A. 7.1. ¿La tarea relacionada con el accidente se estaba realizando en el momento habitual en que solía realizarse? Sí No 7.2. Desarrollando la tarea en el momento habitual ¿era posible que ocurriera el accidente? Sí No 7.3. ¿Por qué la persona accidentada no realizaba la tarea en el momento habitual? Había surgido algún imprevisto. Había recibido instrucciones. Otros 7.4. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes? Realizando horas extra Doblando un turno Realizando una jornada superior a las 8 horas Después de una pausa Otros..

66. 8. EQUIPO DE TRABAJO ¿Se estaba utilizando alguna máquina, herramienta, accesorio, vehículo, etc. en la realización de la tarea relacionada con el accidente? Sí No 8.1.¿El equipo de trabajo utilizado era el habitual para el desarrollo de la tarea ( el que se utiliza normalmente para esa tarea) ?. Sí No 8.2. Utilizando el equipo de trabajo habitual ¿era posible que ocurriera el accidente?. Sí No 8.3.¿Por qué la persona accidentada no utilizaba el equipo de trabajo habitual? Desconocía la existencia de un equipo habitual. El equipo habitual lo estaba utilizando otra persona. El equipo habitual estaba estropeado o en mal estado. Otros. 9. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes? GUÍA DE OBSERVACIÓN A.S.T, C.A. Máquinas Ó rganos m ó viles alejados del punto de operaci ó n accesibles. Zona de operaci ó n desprotegida o parcialmente protegida. Arranque intempestivo. Anulaci ó n de protectores. Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel, limitador de carga, etc.). Ausencia de alarmas (puesta en marcha m á quinas peligrosas, marcha atr á s veh í culos, etc.). Paro de emergencia inexistente. . M á quinas (continuaci ó n) Deficiencia de protecciones antivuelco en m á quinas automotrices. Ausencia de cabina de protecci ó n contra ca í da de materiales. Deficiencia de cabina de protecci ó n contra ca í da de materiales. Otros. Materiales Materiales muy pesados en relaci ó n con los medios de Instalaciones Protecci ó n frente a contactos el é ctricos directos inexistente. Protecci ó n frente a contactos el é ctricos indirectos inexistente. Protecci ó n frente a contactos el é ctricos indirectos defectuosa. Focos de ignici ó n no controlados. Inexistencia de sectorizaci ó n de á reas de riesgo. Insuficiencia de sectorizaci ó n de á reas de riesgo. Sistemas de detecci ó n

67. ¿Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto peligroso? Sí No 10.1.¿Es habitual la utilización o presencia de esa sustancia/producto para el desarrollo de la tarea relacionada con el accidente? Sí No 10.2. ¿Por qué se estaba utilizando una sustancia/producto que no era de uso habitual? Porque la habitual estaba agotada. Normalmente no se utiliza ninguna sustancia, pero por circunstancias excepcionales se estaba utilizando. Otros. 10.2 ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes? Sustancia/producto explosivo Sustancia/producto inflamable Sustancia/producto tóxico Sustancia/producto corrosivo Sustancia/producto irritante Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua Otros GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales 10. SUSTANCIAS / PRODUCTOS

68. ¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonómicos estaba presente? Exceso de esfuerzo físico Manipulación de cargas Posturas forzadas Movimientos repetitivos Otros Investigación de accidentes laborales GUÍA DE OBSERVACIÓN 11. AMBIENTE DE TRABAJO ¿Cuál de las siguientes condiciones del ambiente físico estaba presente? Agresión térmica por frío/calor Nivel de ruido elevado Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto estroboscópico, etc.) Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto o fatiga. Exposición a sustancias /productos tóxicos Exposición a contaminantes biológicos. Agresiones por seres vivos. Otros….. En el momento del accidente Habitualmente Sí No En el momento del accidente Habitualmente Sí No

69. ¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con la organización del trabajo estaba presente? Simultaneidad de tareas por el mismo operario Trabajo a velocidad o ritmo elevado Primas por productividad Trabajo monótono Trabajo aislado/solitario Falta de supervisión Trabajo a turnos Trabajo nocturno Trabajo temporal Exceso de horas de trabajo Exceso de esfuerzo mental Otros. En el momento del accidente Habitualmente Sí No 14. Realizado por: GUÍA DE OBSERVACIÓN Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Nombre y apellidos Puesto Antigüedad (años en la empresa)

71. Toma de Datos Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en cuatro elementos: INDIVIDUO TAREA MATERIAL MEDIO ¿Quien? ¿Cómo que? ¿Con que? ¿Dónde?

74. 4. ¿Cuándo ocurrió el accidente? Ahora se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual ocurrió el accidente. Responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que la persona realizaba al momento en que se accidentó. Lo ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo que la persona realizaba. Toma de Datos Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A.

78. Recuerda La Investigación REVISIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA GUÍA DE REPORTE O DE INVESTIGACIÓN Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. Hechos Interpretaciones ? Verificadas Juicio de valores Serán descartadas

79. CON LA GUÍA O REPORTE CORREGIDO Se procede elaborar una lista de todos los HECHOS O CAUSAS QUE INFLUYERON en la formación del accidente. Las causas principales estarán al inicio de la lista por ser las causantes directa del accidente. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. COMO SABEMOS CUALES SON LAS CAUSAS PRINCIPALES

81. Una vez seguido los pasos anteriores y con el listado en mano se procede a ejecutar el método. El Método del Árbol de Causas El análisis parte del accidente realmente ocurrido, y utiliza una lógica de razonamiento ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar las desviaciones que lo han provocado y sus consecuencias. Investigación de accidentes laborales

84. SISTEMA DE CÓDIGOS GRÁFICO: HECHO (Variable) HECHO PERMANENTE VINCULACIÓN VINCULACIÓN APARENTE A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

86. El Método del Árbol de Causas EXPLICACIÓN TEÓRICA En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: Primera situación: El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Ejemplo de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x). La caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y). Cadena Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. (y) (x)

87. El Método del Árbol de Causas Explicación teórica El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Segunda situación Entonces se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x), esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Investigación de accidentes laborales (y) (x) (Z) Conjunción Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión. La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalación que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente. (y) (x) (Z) Conjunción

88. El Método del Árbol de Causas Explicación teórica Tercera situación Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintas consecuencias (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Investigación de accidentes laborales (y) (x1) (x2) Disyunción Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina una falla de una máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2). En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: la falla de la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2). Por otra parte, la falla de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos independientes que no están relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1). (y) (x1) (x2) Disyunción

89. El Método del Árbol de Causas Explicación teórica Cuarta situación No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados. Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operación (x) y la rotura de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina. Investigación de accidentes laborales (y) (x)

90. A.S.T, C.A. (Y) (X) (X) (Y) (Z) (X1) (X2) (Y) (Y) puede producirse sin que se produzca (X) y viceversa. (Y) era necesario para que se produjera (X1) y (X2). Cada uno de los antecedentes (Y) y (Z) eran necesarios para que se produjera (X), pero ninguno de los dos era necesario en sí mismo: juntos constituyen una causa suficiente. (Y) es suficiente y necesario para que se produzca (X). Características (Y) (X) Representación Y y X son dos Hechos independientes. No relacionados. Dos o varios Hechos (X1, X2) tienen un único origen directo (Y). El hecho (X) tiene como antecedentes varios orígenes directos (Y, Z). El hecho (X) tiene un único antecedente (Y) Definición Independencia Disyunción Conjunción Encadenamiento Resumen de las Posibles Relación Lógica entre los Hechos Implicados en un Accidente El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

91. A partir del accidente se construye el árbol, interrogando a cada hecho sobre su causa: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? ¿Fue necesario otra cosa Recuerda: A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

96. En una empresa dedicada a la fabricación de pan , y situada en las afueras de una población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa. El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria , en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado. Ejemplo práctico 1 A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

97. Ejemplo 1 1) ¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO? 2) ¿QUÉ FUE NECESARIO PARA QUE SE PRODUZCA ESE ÚLTIMO HECHO? 3) ¿FUE NECESARIO ALGÚN OTRO HECHO MÁS? A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

98. Evitar segundo viaje Camión habitual no arranca Ejemplo 1 A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Lesión del conductor Choque con el árbol No responden los frenos No se revisa el vehiculo Vehiculo auxiliar Vía Alternativa Vía usual colapsada Lluvia Fuerte pendiente Frenos en mal estado Sobre carga

99. Ejemplo práctico 2 METALMEC, S.A. El día lunes a las 2 PM. El trabajador Fernando Gómez sufrió un accidente al caerse de la moto que conducía cuando trataba de ingresar por la entrada principal a la planta de METALMEC, S.A. donde labora en el sector de carga El Método del Árbol de Causas A.S.T, C.A.

100. El suceso se produce cuando momento antes el trabajador Juan Pérez conducía un montacargas dentro de la empresa por una pendiente y al cruzar en dirección opuesta a la entrada principal la carga que traía sobre un remolque cae en plena curva esparciéndose varias cajas en el piso húmedo (había llovido) frente a la entrada de la planta. En esos momentos (2 PM) el trabajador Gómez entraba a la empresa a recibir su turno de trabajo, como se percató que la barrera de acceso se encontraba arriba decidió seguir sin detener la moto cuando encontró las cajas en el piso lo que le obligó a frenar enérgicamente perdiendo la estabilidad del vehículo cayendo al suelo con la moto y sufriendo fractura en la muñeca y lesiones en la rodilla. A.S.T, C.A. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales

101. Ejemplo 2 De la guía de Observación Completada Saquemos los hechos El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Son las dos de la tarde Acaba de llover Entrada a la fabrica La entrada a la fabrica estaba obstruida Frena enérgicamente El suelo estaba húmedo La moto se desliza El trabajador cae al suelo Velocidad elevada del montacargas 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Curva cerrada 90° La carga estaba en el suelo El cargamento cae al suelo Cargamento no estaba asegurado Frenos del montacargas desgastados Calle con pendiente Cargamento pesado Herida en la muñeca y lesión en la rodilla Barrera de la entrada levantada.

102. Recordemos las preguntas esenciales del método para avanzar en la investigación Pre.: ¿Cual fue el último hecho? Resp.: Pre.: ¿Que ha sido necesario para que existiera la herida? Resp.: Pre.: ¿ Fue necesaria otra cosa? Resp.: NO. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Ejemplo 2 Nº. 17 La herida Nº. 8 Que cayese al suelo

103. Pre.: ¿Que fue necesario para que cayera al suelo? Resp.: Pre.: ¿ Ha sido necesaria otra cosa? Resp.: Pre.: ¿Que fue necesario para que la moto se coleara ? Resp.: Pre.: ¿Fue necesaria otra cosa ? Resp.: NO. El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Ejemplo 2 N°. 7 Que la moto se coleara N°. 6 Que el piso estuviera húmedo N°. 5 Que frenara enérgicamente

104. Aquí tenemos una conjunción y debemos preguntarnos sobre cada hecho por separado para continuar con ambas ramas El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Ejemplo 2 Herida caída al suelo moto se desliza Suelo húmedo Frena Enérgi......

105. Pre.: ¿Que fue necesario para que el suelo estuviera húmedo? Resp.: Pre.: ¿Que fue necesario para que frenara enérgicamente? Resp.: Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa? Resp.: Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa? Resp.: continuación Herida caída al suelo moto se desliza Suelo húmedo Frena Enérgi El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Ejemplo 2

107. ACCIDENTE Datos a recabar Listado de hechos Construcción árbol Medidas administrativas Hechos Medidas correctoras Factores Potenciales de Accidentes (FPA) FPA Puesto 1 Puesto 2 Puesto 3 Por puesto FPA 1 FPA 2 FPA 3 Medidas Correctivas Seguimiento Control Medidas Preventivas Seguimiento Control El Método del Árbol de Causas Investigación de accidentes laborales Ejemplo 2

109. Medidas correctivas El Método del Árbol de Causas Las medidas correctoras serán propuesta inmediatamente después del análisis del accidente. Cada hecho que contiene el árbol será objeto de medida de prevención. Ejemplo, si una persona trabajando en un local donde el suelo está resbaladizo, se cae y se lesiona, independientemente de la existencia de otras causas hay una que es obvia que es que el suelo resbaladizo con lo que se tendrá que poner una medida correctora inmediata. Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. 17 8 7 5 6 4 3 2 1 18 11 12 10 9 13 15 14 16

110. Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una medida correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a más largo plazo pero en todo caso se deben tomar medidas preventivas sobre el hecho en si. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales A.S.T, C.A. 17 8 7 5 6 4 3 2 1 18 11 12 10 9 13 15 14 16

111. Medidas Preventivas Generalizadas Elaboración de medidas preventivas generalizadas a otros puestos. La cuestión que ahora se plantea es saber que factores presentes en otras situaciones diferentes al accidente que estamos investigando nos revela el árbol, con el fin de que se actúe sobre éstos con miras a evitar no sólo que se produzca el mismo accidente sino otros accidentes en otras situaciones. Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que estamos investigando también podrían producir accidentes en otros puestos de trabajo, son los denominados Factores Potenciales de Accidente (FPA). Investigación de accidentes laborales Medidas Administrativas A.S.T, C.A.

112. Ejemplo 3 si un accidente se ha producido porque fallan los frenos de un montacargas en un almacén, la medida correctora inmediata sería reparar los frenos de éste montacargas que ha producido el accidente y el FPA sería: falta de mantenimiento de los vehículos de elevación y transporte de cargas en la empresa. Como podemos observar el FPA se formula como un hecho causante del accidente, pero no sobre el accidente investigado en el momento de la construcción del árbol, sino ampliándolo a la totalidad de la empresa. A.S.T, C.A. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

113. Es importante en la formulación de FPA que no se generalice en exceso ya que esto generaría que la aplicación de la medida preventiva sobre el FPA sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si como FPA del accidente anterior del montacargas ponemos: falta de mantenimiento de equipos de trabajo, esto da por supuesto demasiados equipos de trabajo a mantener, es decir estaríamos hablando de mantenimiento de vehículos, puentes grúa, maquinarias...., con lo cual pierde concreción NOTA A.S.T, C.A. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

114. FACTORES DE ACCIDENTES Accidente Nº. Factores del accidente Medidas correctoras Factores potenciales de accidente (FPA) Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

115. Caso práctico de aplicación La fábrica “Metal Sur” posee una pequeña planta en la que funcionan tanto el área de producción como las oficinas administrativas. Trabajan dos turnos: mañana y tarde. Durante la noche se realizan tareas de limpieza. A las 7 AM, como ocurre habitualmente, los operarios inician su turno poniendo las máquinas en marcha. José tiene dificultades con el torno en que trabaja: se detiene y arranca en forma intermitente. Decide entonces parar el trabajo y llamar al sector de mantenimiento. Marcelo, el encargado de mantenimiento detecta un cable pelado en el interior de la máquina y corta la energía. Como no tiene suficiente cinta aisladora para encintarlo va a su taller en busca de una nueva. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

116. Mientras regresa la persona de mantenimiento, José se arremanga su ropa de trabajo. Esta acción provoca la caída de un brazalete metálico que usa en su muñeca. Este cae en un charco de agua formado en la base de la máquina. Cuando José intenta recuperarlo, una descarga eléctrica lo deja inconsciente en el piso. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

117. De la investigación realizada surgen la siguiente información: Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8 hrs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razón del corte de energía, reconectó el interruptor. La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo que separa a ambas áreas de trabajo. Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no había dado aviso de la pérdida de agua de la canilla (cercana al torno de José) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba tapando la rejilla, por eso la pérdida de la canilla generó acumulación de agua y la formación de un charco que se extendió hasta la máquina de José. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

118. Construya el árbol de causas. (Recuerde que debe formular cada pregunta, incluyendo el hecho para que la pregunta surja en forma lógica) Marque luego en las ramas, los cortes que podrían evitar la repetición del accidente. Medidas Administrativas Investigación de accidentes laborales

119. DAMAS Y CABALLEROS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Héctor Alpino RIF.: J-31253456-7 A.S.T, C.A.