Article about the outcome and effect of the use of empowerment and health coaching in working with diabetes2 patients. Do you want to know more about this work and research please contact: cd@danskcoachinginstitut.dk

1. AT SPEJLE
PATIENTEN
Asad Iqbal, 5o år, kendte til at be-
gynde med ikke noget til, at hans
diabetes havde konsekvenser for
hans mundsundhed og omvendt.
Selv om han havde kontakt til am-
bulatorier og hospitaler over flere
år i forbindelse med sin diabetes,
faldt talen aldrig på tænder og
mund.
Som tandplejere ved vi, at infektio-
ner gør det vanskeligere at håndtere
blodsukkerniveauet, og jo dårligere
det er reguleret, jo vanskeligere er
det at behandle tandkødsbetæn-
delse og parodontitis. Diabetes og
parodontitis hænger ofte sammen
i en negativ spiral, og vi ved, at dia-
betikere, der modtager behandling
for parodontitis, bedre er i stand til
at kontrollere diabetes med mindre
mængder insulin. Vi ved også, at
nedsat spytproduktion er en anden
almindelig følge af diabetes og med-
fører en stor cariesrisiko på trods af
sukkerfattig kost. Svampeinfektio-
ner og dårligere sårhealing er andre
følgesygdomme ved diabetes.
En stor mundfuld
For otte år siden fik Asad Iqbal
konstateret diabetes 2. Han var på
det tidspunkt 42 år. Det var ikke en
sygdom, der var ukendt for ham,
eftersom hans mor havde diabetes,
og han vidste godt, at sygdommen
kunne være arveligt betinget. Risi-
koen for at udvikle type 2-diabetes
er 40%, hvis én forælder har type
2-diabetes og 80%, hvis begge
forældre har sygdommen. Af samme
Hvis man kun kigger
patienten i munden
går man ifølge tand-
plejer Azita Negah-
ban glip af meget.
Hun er ansat i et
forskningsprojekt
ved Københavns
Universitet, der
undersøger, hvor-
vidt empowerment-
baseret coaching
kan gavne dia-
betespatienter.
af Pia Fabienke, administrerende redaktør
T A N D P L E J E R E N M A J 2 0 1 432

2. grund gik Asad jævnligt til kontrol hos sin læge. Alligevel
var det en diagnose, som kom som et chok for ham, og
som passede rigtigt dårligt ind i hans tilværelse.
Med skiftende arbejdstider og nattevagter i lufthavnen
forekom det ham nærmest umuligt at ændre vaner,
og de regelmæssige og sunde måltider, der skal til for
at opnå et stabilt blodsukker, virkede som et så udfor-
drende og krævende projekt, at Asad nærmest mistede
modet i forhold til at gøre noget ved sin sygdom. Det ærg-
rede ham, for han ville faktisk gerne være sund og stærk
og leve et langt og godt liv sammen med sin familie.
Tiden gik, uden at Asad rigtig kunne få styr på sin diabe-
tes, men i november 2012 fik han et tilbud, der ændrede
hans liv, og som skulle vise sig at få afgørende betydning
for såvel hans mundsundhed som hans generelle hel-
bredstilstand og levevis. Det blev kilden til, at han i løbet
af 2013 lagde smøgerne på hylden, smed nogle kilo og fik
styr på sine måltider og dermed sit langtidsblodsukker
under kontrol.
Hvad angår mundsundheden havde Asad til at starte
med gingivitis og begyndende parodontitis med mange
pocher på 4 og 5. I dag kan Asad bryste sig af pocher på
1 og 2 og et enkelt 4-tal, som før var 5. Han har ingen blød-
ninger eller ømhed i tandkødet, og mundens økologi kan
ifølge tandplejer Azita Negahban betegnes som sund og
i balance.
Diabetesprojekt med fokus på munden
Det gode tilbud, som Asad fik, bestod i et forskningspro-
jekt i regi af Odontologisk Institut ved Københavns Uni-
versitet. Forskningsprojektet blev oprindeligt introdu-
ceret i 2010, hvor projektets første fase foregik i Tyrkiet.
186 patienter med type 2-diabetes deltog i forsøget - det
første i verden - der demonstrerer betydningen af health
coaching til forbedring af mundsundhed og øget pati-
entansvar. Diabetespatienterne blev inddelt i to grupper.
Den ene gruppe fik traditionel sundhedsinformation i
form af instruktion i hjemmetandpleje, kostvejledning
og rådgivning om motion. Den anden gruppe fik person-
lig health coaching, dvs. tre til seks samtaler i løbet af
et halvt år med fokus på personlig vejledning i bl.a. kost,
stresshåndtering og mundpleje.
Anden fase foregik 2011 og 2012 i form af et pilotprojekt
i tilknytning til Odontologisk Institut ved Københavns
Universitet i samarbejde med Dansk Coaching Institut . I
denne fase modtog ni tandplejere undervisning i health
coaching. Tandplejerne blev hvervet i kraft af et opslag i
Tandplejeren i august 2010, hvor der bl.a. stod:
• Kunne du tænke dig at blive en del af et internatio-
nalt forskningsprojekt - det første af sin art?
• Har du lyst til at arbejde med de nyeste, evidensba-
serede kommunikations- og adfærdsmetoder med
det mål at styrke patient-behandlerrelationen og
behandlingernes succesrate?
• Har du mod på at søge selvindsigt og få mere viden
om dig selv og dine mål for dermed at kunne skabe
en karriere med mere mening?
I den foreløbigt sidste fase af forskningsprojektet, som
denne artikel beskæftiger sig med, og som startede i
november 2012, efterlignes det tyrkiske setup i regi af
Odontologisk Institut ved Københavns Universitet. Denne
fase runder af i 2015. Som ved den tyrkiske undersøgelse
er der to undersøgelsesgrupper, hvor den ene grup-
pe, som Asad deltog i, har modtaget personlig health
coaching, mens den anden har modtaget traditionel
sundhedsinformation.
Resultater fra den tyrkiske undersøgelse
Den tyrkiske undersøgelse viste, at i patientgruppen, der
fik personlig health coaching, blev biologiske markører
for parodontitis mindsket med hele 56% over seks måne-
der. Patienterne i forsøgsgruppen oplevede også et sig-
nifikant fald i langtidsblodsukkerniveauet i modsætning
til kontrolgruppen, hvor tallene var uændrede. Desuden
gav patienterne i coachinggruppen udtryk for markant
øget selvtillid i forbindelse med håndtering af sygdom og
sundhed. Langtidsblodsukkeret, også kaldet HbA1c, er
et udtryk for det gennemsnitlige glukoseniveau i blodet i
de seneste ca. tre måneder. Her gik coachinggruppen fra
7,5% procent til 6,9%.
Resultater fra det tyrkiske projekt er senest publiceret
under titlen ’Smile healthy to your diabetes: health
coaching-based intervention for oral health and diabe-
tes management’ i Clinical Oral Investigations, decem-
ber 2013.
››
M A J 2 0 1 4 T A N D P L E J E R E N 33

3. Konklusionen på den tyrkiske undersø-
gelse er, at health coaching ser ud til at
fremme styring af diabetes og mund-
sundhed i forhold til traditionel sund-
hedsformidling, og at health coaching
er en metode, der kan anbefales til
sundhedsprofessionelle med henblik på
at forbedre livskvaliteten for diabetes
2-patienter såvel som mundhygiejne og
egenkontrol af diabetes.
Den danske undersøgelse
På Odontologisk Institut er man spændte
på, om de danske resultater matcher de
tyrkiske, men allerede nu er der meget,
der tyder på, at der er mange ligheder.
Det fortæller tandplejer Azita Negah-
ban, som har inviteret Tandplejeren på
besøg på Odontologisk Institut, hvor vi
får mulighed for at møde Asad Iqbal, der
har deltaget i det danske forsøg sammen
med 105 andre patienter med det til fæl-
les, at de har diabetes 2. Aldersmæssigt
spænder deltagerne bredt, dvs. fra 30 til
75 år. De er blevet indbudt til at deltage i
projektet via instituttets egne registre.
Deltagerne er repræsentative i forhold
til det generelle befolkningsudsnit med
diabetes 2.
5,7% af befolkningen
Forskningsprojektet må siges at være
superrelevant i lyset af, at antallet af
diabetikere er fordoblet på 10 år, og at 71
danskere i gennemsnit får konstateret
diabetes hver dag. I Danmark var 320.545
personer diagnosticeret med
diabetes pr. 31. december 2012. Det
svarer til ca. 5,7% af befolkningen.
Stigningen blandt antallet af perso-
ner over 30 år, der har fået diagno-
sen diabetes, er primært type 2-dia-
betikere, og de, der rammes af type
2-diabetes, bliver yngre og yngre,
ifølge tal fra Diabetesforeningen.
Vores målsætning er at hjælpe dia-
betespatienterne til markant bedre
mundsundhed, ved at patienterne
hjælpes til at tage ansvar for egen
krop og øger selvtilliden gennem
health coaching. I coachingen
benytter vi metoder, der gør op
med traditionelle kommunikati-
onsformer, idet den traditionelle
kommunikation i sundhedsvæsenet
har tendens til at skabe en distance
mellem behandleren som autoritet
og ekspert og patienten som den
person, der skal modtage og rette
sig ind efter ekspertens råd og
vejledning, forklarer Azita, der sam-
men med adjunkt og projektleder
Ayse Basak Cinar står for den prakti-
ske udførelse af forskningsprojektet
på Odontologisk Institut, herunder
de kliniske undersøgelser.
Holistisk tilgang
Patientforløbet strækker sig over
halvandet år med i alt seks konsul-
tationer. Registrering af pocher,
caries, mundtørhed og blødningsin-
deks fungerer som nogle af de klini-
ske parametre sammen med måling
af HbA1c, kolesterol level, bodyfat
og BMI. Behandlingen er helhedsori-
enteret og involverer introduktion
i hjemmetandpleje, spisevaner,
fysisk aktivitet og som det springen-
de punkt health coaching.
I forbindelse med konsultationen
giver patienten ved hjælp af et
spørgeskema udtryk for, hvordan
vedkommende oplever at have det
psykisk og mentalt som et supple-
ment til de fysiske markører som
fx pocheregistrering og måling af
HbA1c. Flere gange i samtalen be-
tegner Azita sin tilgang til patienten
og sit fag som holistisk.
Tandplejer Azita Negahban
varetager bl.a. de kliniske
undersøgelser, men har
mange andre funktioner
i forbindelse med forsk-
ningsprojektet.
HbA1c er et
udtryk for det
gennemsnitlige
glukoseniveau
i blodet i de
seneste ca. tre
måneder. Her gik
coachinggrup-
pen fra 7,5%
til 6,9%.
T A N D P L E J E R E N M A J 2 0 1 434

4. Hvis man kun kigger patienten i munden går man glip af
meget. Man kan blive ved med at behandle med klorhe-
xidin i pocherne, men det ændrer jo ikke rigtig noget på
sigt, vel! Det, jeg mener, er, at de bedste resultater opnås
ved samtidig at styrke patienternes evne til at oprethol-
de sunde hjemmetandplejevaner og dermed bibeholde
den positive effekt af den odontologiske behandling. Det
er her empowerment kommer ind i billedet.
Empowerment handler om, hvad sundhedssystemet kan
gøre for at fremme den enkeltes handlemuligheder i re-
lation til egen sundhed og sygdom, således at patienten
bliver bevidst om de barrierer, der står i vejen for de øn-
skede forandringer, og at behandleren støtter patienten
i at udvikle de relevante kompetencer.
Forud for sin tandplejeruddannelse har Azita en fortid
som tandtekniker og har også læst sundhedsteknologi.
Allergi overfor noget af den kemi, som de tidligere fag
involverede, tvang hende til at tænke nyt, og i dag er det
krydsfeltet mellem det kliniske arbejde og den sund-
hedsfremmende formidling og kommunikation, der er
blevet hendes hjertesag. Hun føler sig godt hjemme i
det internationale projekt, hvor en stor del af kommuni-
kationen med projektleder Ayse Basak Cinar foregår på
engelsk. Her har Azita et forspring i kraft af, at hendes
fem første skoleår var på en international skole, og hun
har stadig en bred international vennekreds, der holder
hende i form, når det gælder både sprog og kultur. Når
det kommer til kultur og forskelle mellem mennesker,
har Azita den pointe, at det ikke er nok at vise respekt,
men at man faktisk skal have respekt indlejret i sin
mentalitet, for at interaktionen lykkes. Rent fagligt
glæder hun sig over at få mulighed for at fordybe sig i
kommunikation og formidling med afsæt i et forsknings-
perspektiv og af den vej at bygge videre på og raffinere
sit sundhedspædagogiske fundament fra sin tandplejer-
uddannelse.
’Programmeringssprog’
Coachingens effekt er som sagt forsøgets omdrejnings-
punkt. Et af de coachingværktøjer, der indgår, er neuro-
lingvistisk programmering (NPL), som er baseret på den
antagelse, at sprog og sprogbrug (lingvistik) spiller en
vigtig rolle i at forme vores tanker og adfærd (program-
mering). Ordet neuro henviser til nervesystemet og
dermed det ubeviste plan. Den måde ord og sætninger
formuleres og betones, har ifølge teorien afgørende
betydning for vores handlemuligheder og valg. Gåden
og forløsningen ligger så at sige i sproget, og hvordan vi
sprogligt vælger at italesætte udfordringen kontra pro-
blemstillingen. Azita fortæller, at sproget som et elemen-
tært værktøj fx manifesterer sig ved, at hun i samtalen
med patienten ofte konsekvent gentager patientens
egne udsagn med eftertænksomhed i stemmen. Dermed
spejler hun patienten og giver patienten mulighed for at
’høre sig selv’ og reflektere over sit eget udsagn. I starten
synes patienterne, at det er lidt pudsigt, men hen ad
vejen er det typisk, at patienterne tager metoden til sig
og gentager Azitas spørgsmål og refleksioner højt for sig
selv, og dermed skaber grobund for ’omprogrammering’
af gamle, låste vaner og tankesæt.
Med coaching handler det i høj grad om at spejle
patienten, og at give patienten mulighed for at erhver-
ve selvindsigt og blive bevidst om sine tankevaner og
adfærdsmønstre. Det er at hjælpe patienten til at lære,
snarere end at lære patienten noget. Vi bruger begrebet
’self-efficiency’, som kan oversættes til egenomsorg,
og som handler om, hvad den enkelte selv kan gøre for
sin sundhed. Self-efficacy refererer til patientens tro
på egen evne til at organisere og udføre de handlinger,
som er nødvendige for at mestre fremtidige problemer.
Beslægtede begreber er self-management, coping og
compliance. Stort set alle mennesker kan identificere
mål. Self-efficacy spiller en stor i forhold til, hvordan
mål, opgaver og udfordringer bliver grebet an, forklarer
Azita. ››
Man kan blive ved med at
behandle med klorhexidin i
pocherne, men det ændrer jo
ikke rigtig noget på sigt, vel!
M A J 2 0 1 4 T A N D P L E J E R E N 35

5. Azitas opgaver
Stillingen som projektassistent for projektleder Ayse Ba-
sak Cinar har givet Azita mange erfaringer og tangenter
at spille på, siden hun blev uddannet som tandplejer i
2012. Hun har således både fået en bred klinisk erfaring
samtidig med en fortrolighed med de mange facetter,
der indgår i et internationalt forskningsprojekt, der i
sidste ende skal publiceres i et videnskabeligt tidsskrift
med alt hvad dertil hører af formelle facetter og kriterier.
Følgende liste er eksempler på de opgaver, som Azita
varetager i de 30 timer, som hendes stilling lyder på
ugentligt.
• Organisere patienternes besøgsintervaller med
udgangspunkt i deres individuelle behov og daglige
rutiner
• Varetage odontologiske undersøgelser og kontrol
• Varetage odontologisk behandling, almindelig og
udvidet parodontalbehandling
• Journalskrivning, dataindsamling og dataanalyse
• Individuel instruktion i hjemmetandpleje og forkla-
ring af vigtigheden af de daglige rutiner
• Coaching
• Råd og vejledning i sammenhængen mellem oral
infektion og systemiske sygdomme
Det har været en berigende oplevelse at arbejde med
dette projekt. Jeg har erfaret, at vi virkelig kan bruge
vores tandplejerfaglige kompetencer bredt, udtaler Azi-
ta. Hun peger på den kollegiale atmosfære, der hersker
mellem faggrupperne på projektet som en afgørende
faktor i forhold til hendes engagement og arbejdsglæde,
og som hun i øvrigt også mener er helt nødvendig i et
projekt, der skal signalere åbenhed og trygge rammer i
forhold til patienterne.
Patienterne opfanger jo også, hvordan vi har det indbyr-
des på klinikken. Som mennesker aflæser vi jo hinanden
på et ubevidst plan, og her har vi svært ved at snyde
hinanden. Det handler om den gode stemning.
En bedre behandler
Coaching som professionelt værktøj har ifølge Azita
gjort hende til en bedre behandler, og hun håber, at hun
i fremtiden får mulighed for at fortsætte med at benytte
sig aktivt af empowermentbaseret coaching og måske
udbrede og vække interesse for metoden blandt andre
sundhedsprofessionelle. Samtidig er hun blevet klædt på
til at kunne stille spørgsmålstegn ved de dominerende
forestillinger om sundhedsfremme, og hvordan sundhe-
den kan forbedres.
Sundhedsfremme kræver samarbejde mellem os som
sundhedsprofessionelle og borgerne. Derfor er borger-
inddragende metoder og empowerment nødvendige at
benytte sig af, hvis vi vil se resultater og ændre på udvik-
lingen, ikke mindst når vi arbejder med social ulighed
i sundhed, inklusion, ressourcemobilisering, forebyg-
gelse og andre tiltag, som har betydning for sundheds-
fremme, udtaler Azita, der afslutningsvist peger på en
udtalelse af Lone Schou, sektionsleder ved Odontologisk
Institut:
Health coaching er en ressourcekrævende intervention,
men det er også dyrt for samfundet at stikke udsatte
diabetespatienter en brochure og tro, at det er gjort ved
det. Mangel på kreativitet i sundhedskommunikatio-
nen giver massive og kostbare samfundsproblemer. De
patienter, vi har kontakt med, er ofte skrøbelige både
socialt og økonomisk - her kan motiverende samtaler og
opfølgning gøre en stor og markant forskel for både pa-
tienternes fysiske og psykiske helbred. Det handler også
om at skabe lighed i sundhedsvæsenet - både globalt og
nationalt.
Resultater fra det tyrkiske projekt er allerede publiceret internationalt
flere steder bl.a. under titlen ’Smile healthy to your diabetes: health-
coaching based intervention for oral health and diabetes management’ i
Clinical Oral Investigations, december 2013. Forskerne bag projektet er Ad-
junkt Ayse Basak Cinar og sektionsleder Lone Schou, Odontologisk Institut,
Københavns Universitet.
Health coaching er en ressourcekrævende intervention, men det er
også dyrt for samfundet at stikke udsatte diabetespatienter en bro-
chure og tro, at det er gjort ved det. Mangel på kreativitet i sundheds-
kommunikationen giver massive og kostbare samfundsproblemer.
Ingen faglige
hierarkier og gode
kolleger giver
tandplejer Azita
Negahban (th.)
arbejdsglæde og
spillerum. Her
ses hun sammen
med projektleder
og adjunkt Ayse
Basak Cinar.
M A J 2 0 1 4 T A N D P L E J E R E N 37